感染性關(guān)節(jié)炎
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關(guān)節(jié)感染是由來源于滑膜或關(guān)節(jié)周圍組織的細(xì)菌,真菌或病毒引起的炎癥.
感染性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差異較大：在美國(guó),發(fā)病率＜200/10萬,歐洲國(guó)家的發(fā)病率較低(在瑞士＜5/10萬,但在非洲,拉丁美洲和亞洲發(fā)病率較高.
危險(xiǎn)因素見表54-1,協(xié)同因素不僅加大患感染性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn),還可以使病情加重.RA病人患細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)較高(患病率0.3%~3%,年發(fā)病率0.5%).功能受損較嚴(yán)重,且病死率較高(25%,非RA患者僅為9%).RA患者常有促發(fā)感染性關(guān)節(jié)炎的其他危險(xiǎn)因素(如慢性病,皮質(zhì)類固醇激素治療).RA患者或有關(guān)節(jié)感染史及進(jìn)行關(guān)節(jié)修復(fù)移植術(shù)的病人中患感染性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)較高.
患感染性關(guān)節(jié)炎的兒童中有50%是年齡＜2周歲者.在這些病例中,93%累及單側(cè)關(guān)節(jié),尤其是下肢關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)(39%),髖關(guān)節(jié)(26%)和踝關(guān)節(jié)(13%).感染源有中耳炎,臍炎,中樞神經(jīng)炎,股靜脈穿刺,腦膜炎和臨近的骨髓炎
目錄 |
病因?qū)W
細(xì)菌或病毒感染引起
急性感染性關(guān)節(jié)炎 急性感染性關(guān)節(jié)炎(占95%)可由細(xì)菌或病毒感染引起.
成年人中最常見的是奈瑟淋球菌作為病源體.它從感染粘膜表面(子宮頸,直腸,咽)擴(kuò)展到一些手小關(guān)節(jié),腕,肘,膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié).中軸骨骼關(guān)節(jié)較少累及.
非淋球菌性關(guān)節(jié)炎多由金黃色葡萄球菌(占45%),鏈球菌(占9%),及革蘭氏陰性菌如腸桿菌,綠膿桿菌(占40%),沙雷桿菌(占5%)引起.革蘭氏陰性菌感染多見于青年人和老年人,尤其是有嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如腎功能衰竭或腎移植,關(guān)節(jié)修復(fù),SLE,RA,糖尿病,惡性疾病)和吸毒者.感染多原發(fā)于尿道或皮膚.80%的患者中,非淋球菌性關(guān)節(jié)炎見于單側(cè)關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)).多關(guān)節(jié)細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎患者常伴有慢性關(guān)節(jié)炎(RA,骨關(guān)節(jié)炎)或有一個(gè)經(jīng)置換的關(guān)節(jié).芽胞羅旋桿菌是引起Lyme病的病原體,會(huì)引起急性游走性關(guān)節(jié)痛并伴有發(fā)熱,頭痛,疲乏和皮膚損傷或間歇性單關(guān)節(jié)炎.
發(fā)病人群
金黃色葡萄球菌和B組鏈球菌感染多見于新生兒和2周歲以上的兒童.2周歲以下的兒童中多見的是金格桿菌(Kingella Kingae).雖然B型流感嗜血桿菌是6個(gè)月到2周歲兒童中導(dǎo)致細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的重要致病因子,由于免疫接種已使5歲以下兒童的發(fā)病率下降了95%.在兒童中,奈瑟淋球菌引起的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎＜10%,但它仍是導(dǎo)致多關(guān)節(jié)感染的主要因素.
病因
關(guān)節(jié)感染厭氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黃色葡萄球菌,表皮鏈球菌和大腸桿菌.占優(yōu)勢(shì)的厭氧菌如痤瘡丙酸桿菌,鏈球菌,梭狀芽胞桿菌和類桿菌會(huì)在關(guān)節(jié)修復(fù),創(chuàng)傷或早先的手術(shù)中感染關(guān)節(jié).造成厭氧菌感染的易感因素有：穿透性損傷,關(guān)節(jié)穿刺術(shù),近期手術(shù)史,關(guān)節(jié)修復(fù),鄰近感染,糖尿病及惡性腫瘤.
被人咬傷后引起的關(guān)節(jié)感染多由革蘭氏陰性菌如B型鏈球菌,口腔厭氧菌(如梭狀芽胞桿菌,鏈球菌,類桿菌)引起.動(dòng)物咬傷后引起的關(guān)節(jié)感染常為金黃色葡萄球菌或口腔菌叢.在狗和貓咬后巴斯德菌感染占1/2.狗和貓咬后還可引起假單胞菌屬,摩拉克菌屬及噬血桿菌屬感染.鼠咬后可引起擬放線鏈桿菌或小螺菌感染.
HIV患者中關(guān)節(jié)感染常由金黃色葡萄球菌,鏈球菌,沙門菌引起.HIV患者可有賴特爾綜合征,復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎,HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛.HIV患者存活越久,分枝桿菌,真菌及少見的條件致病菌的感染機(jī)會(huì)也越多.
引起急性關(guān)節(jié)炎的病毒包括細(xì)小病毒B19,HBV,HCV,風(fēng)疹病毒(急性感染和免疫接種之后)和外衣病毒.水痘病毒,腮腺病毒(成人),腺病毒,柯薩奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6)；EB病毒也與關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)炎有關(guān),并且與細(xì)菌相比更易引發(fā)多關(guān)節(jié)炎.
慢性感染性關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎(占5%)可由分枝桿菌,真菌和其他一些致病性較弱的細(xì)菌引起.如結(jié)核分枝桿菌,海分枝桿菌,堪薩斯分枝桿菌,念珠菌屬,厭酷球孢子菌屬,莢膜組織胞漿菌,新型隱球菌,皮炎牙生菌,申克孢子絲菌屬,曲霉菌,衣氏放線菌和布魯菌屬.
有2/3的患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生在1年以內(nèi),這可能是由于手術(shù)操作引入細(xì)菌或是術(shù)后細(xì)菌感染如皮膚感染,肺炎,牙科感染或UTI.早期關(guān)節(jié)置換感染是單純由金黃色葡萄球菌引起的占50%,混合感染占35%,革蘭氏陰性菌感染占10%,厭氧菌感染占5%.
發(fā)病機(jī)制
感染源由下列途徑
關(guān)節(jié)感染會(huì)促發(fā)炎癥反應(yīng)(關(guān)節(jié)炎),以殺死微生物,但同時(shí)也損傷了關(guān)節(jié)組織.
感染源由下列途徑到達(dá)關(guān)節(jié)：(1)直接播散(損傷,手術(shù),注射,咬傷)；(2)鄰近感染進(jìn)入關(guān)節(jié)(如骨髓炎,軟組織膿腫,感染的傷口)；(3)血液傳播,皮膚,呼吸系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的感染病灶經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)關(guān)節(jié)滑膜.
造成
感染的微生物多集中在滑液和滑膜組織.毒力因素如粘附因子可以使細(xì)菌定植在關(guān)節(jié)組織上,如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的粘附因子.由革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素(脂多糖),細(xì)胞壁骨架成分,革蘭氏陽性菌產(chǎn)生的外毒素,細(xì)菌抗原與抗體結(jié)合產(chǎn)生的免疫復(fù)合物,都會(huì)促發(fā)炎癥反應(yīng).多核中性粒細(xì)胞(PMN)移行進(jìn)入關(guān)節(jié),吞噬病原體.在吞噬病菌的同時(shí)PMN釋放的溶酶體酶也造成滑膜,韌帶及軟骨的損傷.因此,PMN是宿主重要的防線也是引起急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的主要因素.其次,慢性感染(如RA),滑膜可再生修復(fù)(形成血管翳)并造成關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的損傷,即使應(yīng)用抗生素控制了感染,滑膜炎癥仍繼續(xù)存在.有理論認(rèn)為感染使軟骨變成抗原輔以細(xì)菌成分參與免疫調(diào)節(jié),造成反應(yīng)性滑膜炎.
癥狀和體征
癥狀
關(guān)節(jié)感染可表現(xiàn)為急性,關(guān)節(jié)突發(fā)的紅腫疼痛,或者是慢性表現(xiàn)：癥狀輕微,起病隱匿.
急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎 起病急(數(shù)小時(shí)到數(shù)天),關(guān)節(jié)疼痛劇烈,發(fā)熱和壓痛伴運(yùn)動(dòng)受限.患者若無其他癥狀會(huì)引起誤診.患感染性關(guān)節(jié)炎的兒童表現(xiàn)為一側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限(假癱),易激惹體溫正?；虻蜔?成年人中急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎分為淋球菌性和非淋球菌性,兩者的臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)是不一樣的.
淋球菌性關(guān)節(jié)炎是由奈瑟淋球菌引起,有典型的皮炎-關(guān)節(jié)炎-腱鞘炎綜合征.擴(kuò)散的淋球菌感染的特征為：5~7天的發(fā)熱,寒戰(zhàn),皮損(瘀斑,丘疹,膿皰,血皰,壞疽)多見于粘膜表面,軀干及下肢,游走性關(guān)節(jié)痛,腱鞘炎,累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié).然而,缺少粘膜感染現(xiàn)象,奈瑟淋球菌也會(huì)引起關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征,同時(shí)伴發(fā)上呼吸道感染或腦膜炎和嚴(yán)重休克狀態(tài).
非淋球菌感染性關(guān)節(jié)炎通常累及單個(gè)關(guān)節(jié),伴中重度的疼痛,運(yùn)動(dòng)或加壓可加劇疼痛,從而表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)受限.受累關(guān)節(jié)大多表現(xiàn)為紅,腫,熱.50%的患者體溫正?；蛴械蜔?20%的患者有寒戰(zhàn).
厭氧菌感染多數(shù)是單關(guān)節(jié)炎,易累及髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)(占50%).關(guān)節(jié)外的厭氧菌感染包括腹部生殖器,牙周膿腫,竇道炎,缺血性肢體炎癥和褥瘡.
體征
吸毒者引起的關(guān)節(jié)感染主要累及中軸骨骼(胸鎖骨,肋骨,髖骨,肩關(guān)節(jié),脊柱,恥骨聯(lián)合,骶髂關(guān)節(jié)),也可累及四肢關(guān)節(jié).革蘭氏陰性菌感染關(guān)節(jié)常為無痛性,較暴發(fā)性葡萄球菌感染難以診斷.
人咬后關(guān)節(jié)感染多是無痛性,1周后癥狀出現(xiàn).貓和狗咬后會(huì)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)的紅,腫,痛.鼠咬后還會(huì)有發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)痛及局部淋巴結(jié)病(2~10天的潛伏期).
置換關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)感染可致置換處松動(dòng),失效和膿腫.有較高的發(fā)病率和病死率.在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病的,多有術(shù)后傷口感染持續(xù)數(shù)月才愈,修復(fù)關(guān)節(jié)在休息或承重時(shí)出現(xiàn)疼痛.近1/3的手術(shù)患者在1年以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染,多由關(guān)節(jié)外感染源引起菌血癥所致(如肺炎,UTI,皮膚感染,牙周炎,器械傷).25%的患者有關(guān)節(jié)痛發(fā)作,2周內(nèi)有摔跤史,20%的患者有手術(shù)史.患者可能無發(fā)熱或白細(xì)胞增多,但血沉加快.
慢性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎 起病隱匿,關(guān)節(jié)輕度腫脹,局部皮溫略升高發(fā)紅,疼痛輕微.
如何理療
物理療法可以促進(jìn)氣血運(yùn)行、舒筋活絡(luò)、減輕疼痛，是一種不錯(cuò)的輔助治療方法。比較常用的物理療法有：
（一）離子導(dǎo)入。
（二）紅外線照射：腫痛部位照射，每天1次，每次到20分鐘。例如：九耀理療儀
（三）蠟療：先將蠟袋加溫軟化，放到發(fā)病的部位，每日1次，每次到20分鐘。
（四）按摩療法：可以先用推、理、揉手法，輕輕按摩，先使患部肌肉松弛，氣血暢行；繼而使用點(diǎn)、按、捏、拿手法、達(dá)到舒筋活絡(luò)止痛的目的，最后用搖、滾、揉等手法。每次治療時(shí)間15到30分鐘，2到3天一次。
以上療法可以單獨(dú)使用，也可以相互結(jié)合使用。采用照射及蠟療時(shí)，要注意溫度及時(shí)間，以免燙傷皮膚、外敷藥物時(shí)，要注意及時(shí)更換，不可以久敷，按摩時(shí)手法要輕柔，不可以使用猛力、暴力，以免引起骨折等。
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