白喉性心肌炎
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【中文名稱】白喉性心肌炎
【拼音名稱】bái hóu xìng xīn jī yán
【英文名稱】diphtheriticmyocarditis
【就診科室】心血管內(nèi)科
【發(fā)生部位】胸部
白喉性心肌炎是一種由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床上以咽扁桃體炎和（或）喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒癥狀為主要特征，嚴(yán)重者可合并心肌炎，稱為白喉性心肌炎，系白喉最嚴(yán)重的合并癥和主要死亡原因健康搜索。在病理形態(tài)上，白喉性心肌炎表現(xiàn)為心肌透明樣變性或心肌壞死，僅有少量的細(xì)胞浸潤(rùn)。白喉性心肌炎系白喉桿菌的外毒素引起，由于解放后對(duì)傳染病大力預(yù)防，白喉已極少見，本病中10%～25%患者有心肌炎表現(xiàn)，嚴(yán)格來講應(yīng)稱為心肌損害而不是心肌炎癥。白喉性心肌炎是白喉最重要并發(fā)癥之一，約占死亡病例的50%
病理
(一)發(fā)病原因
該病由白喉?xiàng)U菌引起的急性傳染病，系與病人或帶菌者接觸而感染，常限于上呼吸道，形成堅(jiān)韌的假膜，緊附于其下的組織，用力撕開即出血。假膜開始出現(xiàn)一側(cè)扁桃體的咽區(qū)，嚴(yán)重病例可延及另側(cè)扁桃體及懸雍垂、軟腭、咽壁并可延伸到喉、氣管、支氣管而引起支氣管阻塞，最后缺氧而死。白喉也可表現(xiàn)為皮膚型，偶爾侵害眼、中耳、頰黏膜、生殖器，常為繼發(fā)性。全身影響主要是心肌炎、周圍神經(jīng)炎、系白喉外毒素引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
白喉性心肌炎心肌受損的機(jī)制是由于白喉?xiàng)U菌釋放毒素，干擾氨基酸從可溶性核糖核酸轉(zhuǎn)換到多肽類結(jié)構(gòu)，從而抑制蛋白質(zhì)的合成。
白喉?xiàng)U菌侵襲力弱，僅在其損傷處的皮膚和黏膜局部生長(zhǎng)繁殖。但所產(chǎn)生的外毒素毒性極強(qiáng)，機(jī)體吸收后可產(chǎn)生毒血癥狀，并導(dǎo)致全身性病理變化，以心肌、腎上腺和末梢神經(jīng)為著。白喉性心肌炎主要累及心肌細(xì)胞和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，其病理改變?cè)缙诳梢娦呐K明顯擴(kuò)大，心肌細(xì)胞呈混濁腫脹和脂肪變性，繼之出現(xiàn)多發(fā)性灶性玻璃樣變性、顆粒樣變性以及心肌細(xì)胞壞死，附近伴有多形核白細(xì)胞浸潤(rùn);晚期可有結(jié)締組織增生，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生變性、壞死及瘢痕形成，導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常。
白喉?xiàng)U菌的外毒素可引起心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致變性、壞死和瘢痕形成，常見于白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出現(xiàn)恢復(fù)性改變，包括肉芽組織形成，心肌病變恢復(fù)，膠原組織及成纖維細(xì)胞增生。至病程第3、第4周心肌可有瘢痕組織形成?！ ?/p>
白喉性心肌炎應(yīng)該如何治療
(一)治療
1.積極治療原發(fā)病 如給予白喉抗毒素4萬～10萬U肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注。抗生素首選青霉素40萬～80萬U肌內(nèi)注射，1次/d，療程7～10天。青霉素過敏者改用紅霉素40mg/(kg.d)，分4次口服，療程同上。此外，利福平、克林霉素(氯林可霉素)也有效。
2.絕對(duì)臥床休息 一般臥床休息時(shí)間不少于2個(gè)月，直至心臟完全恢復(fù)，因?yàn)橛袝r(shí)極輕度的體力活動(dòng)，如在床上坐起，去廁所大小便，即可能引起猝死。
3.適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物 如ARP、CTP、輔酶A、泛癸利酮(輔酶Ql0)、維生素B1、維生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。
4.糾正心衰及周圍循環(huán)衰竭 心衰者應(yīng)給予低鈉飲食和限制水分?jǐn)z入，慎用洋地黃類制劑，一般可先給予毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，成人每次～0.25mg，兒童每次mg/kg加50%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，視病情可應(yīng)用利尿藥和血管擴(kuò)張藥。洋地黃用量應(yīng)控制在常規(guī)劑量的1/2～2/3，以免發(fā)生中毒(此時(shí)病人對(duì)洋地黃類藥物敏感，易致過量中毒，應(yīng)用時(shí)劑量宜小，但效果多不明顯)。如并發(fā)周圍循環(huán)衰竭時(shí)可用多巴胺、多巴酚丁胺和間羥胺等。
5.糾正心律失常 對(duì)于心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯引起心排出量減少者，可應(yīng)用阿托品、山莨菪堿或異丙腎上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，必要時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器。如出現(xiàn)心動(dòng)過速，尤其是室性心動(dòng)過速，應(yīng)用利多卡因、溴芐銨或普魯卡因胺等治療，但劑量應(yīng)比常規(guī)用量小，以免過度抑制心肌。此外，尚需注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理及支持療法等，均不容忽視。
(二)預(yù)后
在應(yīng)用抗毒素前，白喉性心肌炎的病死率較高，尤其是兒童可超過50%，成人約25%。近年來隨著抗生素的普遍使用，已很少能見到該病。白喉的病死率在應(yīng)用抗毒素前可高達(dá)30%～45%,在應(yīng)用抗毒素后,顯著降低。據(jù)我國(guó)部分地區(qū)統(tǒng)計(jì),20世紀(jì)50年代,60年代和70年代的病死率分別為10.3%、5.6%和3.3%。此病治療的早晚、臨床類型等均與預(yù)后密切相關(guān),死亡的主要原因?yàn)楹喜⑿募⊙住?/p>
白喉性心肌病的病死率很高,主要是出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯、完全性束支傳導(dǎo)阻滯、休克或充血性心力衰竭者預(yù)后惡劣,急性期病死率甚至高達(dá)90%
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