醫(yī)院藥學(xué)/臨床藥物利用評(píng)價(jià)
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一、概述
60年代以來(lái)，以反應(yīng)停事件為契機(jī)，世界各國(guó)對(duì)藥物使用的安全性的有效性愈益重視，為保證病人用藥的安全有效，各國(guó)政府對(duì)新藥上市制定了更為嚴(yán)格的管理措施。然而，即使這樣也不能保證上市后的藥品不出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或達(dá)到預(yù)期的治療效果。于是，產(chǎn)生了藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度和藥物上市后的監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問(wèn)題。70年代藥學(xué)分析技術(shù)和方法的突破性進(jìn)展，藥物體內(nèi)模型的創(chuàng)立為藥物合理使用提供了較好的條件，治療藥物監(jiān)測(cè)的采用和逐漸普及，對(duì)保證病人用藥安全起到良好的效果。然而，這些措施總的來(lái)說(shuō)仍然很局限，因?yàn)樗饕槍?duì)個(gè)別病人，監(jiān)測(cè)范圍小，費(fèi)用高；其次監(jiān)測(cè)藥物的品種較少，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，特別是門診病人的就診中，藥物使用頻率很高，藥物成本在醫(yī)療費(fèi)用中占有重要地位，但是不合理的處方在一般醫(yī)院中仍占較大比例，有人估計(jì)門診病人的處方中50%不符合公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。藥源性疾病和與用藥有關(guān)的死亡率時(shí)有報(bào)道，藥物的不合理使用，一方面危害病人的健康，另一方面浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源，因此，加強(qiáng)臨床藥物評(píng)價(jià)便成為醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)重要方面，應(yīng)引起臨床藥學(xué)人員和臨床醫(yī)師的重視。
二、藥物利用評(píng)價(jià)的概念及其意義
藥物的臨床評(píng)價(jià)，包括藥物利用評(píng)價(jià)和有效性評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。
（一）概念
1．藥物利用評(píng)價(jià)是按照預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)、分析和解釋一個(gè)給定的醫(yī)療衛(wèi)生制度下藥物利用的模式；特別著重于研究藥物的市場(chǎng)、分布處方和應(yīng)用情況，以及由此引起的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的決策分析。
2．藥物有效性評(píng)價(jià)，主要通過(guò)臨床大量使用的資料，來(lái)判斷藥物的有效性的毒副反應(yīng)狀況。
（二）臨床藥物評(píng)價(jià)的意義
1．藥物利用評(píng)價(jià)的主要目的是保證藥物使用的安全有效。安的目標(biāo)首先在于從客觀上保證合理的開(kāi)寫處方和隨之而來(lái)的治療質(zhì)量的提高，其次是使不需要的藥物消費(fèi)支出降到最小，即在保證治療質(zhì)量的前提下，用不太昂貴的藥品，甚至不用藥品的治療來(lái)代替原先的治療方法。或者用較好、較昂貴的藥物縮短治療療程，從而降低醫(yī)療總費(fèi)用，與治療藥物監(jiān)測(cè)針對(duì)個(gè)別病人用藥不同，藥物利用評(píng)價(jià)尋求識(shí)別和糾正整個(gè)醫(yī)院的不合理的藥物使用，所以它是面向所有病人的。
2．藥物利用把合理用藥擴(kuò)展到一個(gè)更廣更深的領(lǐng)域。一方面，它把研究對(duì)象從個(gè)別病人的合理用藥擴(kuò)展到一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)、甚至全國(guó)，即從藥物使用的宏觀角度考察藥物利用情況；另一方面，它根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，把研究領(lǐng)域擴(kuò)展到對(duì)整個(gè)社會(huì)藥物資源的最佳利用上。不僅考慮個(gè)別病人用藥是否合理，而且從藥物資源的社會(huì)分布，處方用藥的頻度、數(shù)量等考察藥物是否達(dá)到物盡其用，以避免出現(xiàn)濫用藥物和用藥過(guò)度或用藥不足等問(wèn)題。
因此，藥物利用評(píng)價(jià)的研究不僅有助于病人的藥物治療，而且有助于與此有關(guān)的醫(yī)療社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的管理決策。例如：
（1）藥物利用評(píng)價(jià)研究可以提示藥物消耗的基本狀況，了解哪些藥物在臨床上受到歡迎、哪些藥物處于淘汰之中，哪些藥物正在取代現(xiàn)有的常用藥品等，因而可以為新藥開(kāi)發(fā)，新品種引進(jìn)，老藥的淘汰以及醫(yī)療費(fèi)用管理提供決策依據(jù)，對(duì)促進(jìn)形成適合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)合理的藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu)有重要價(jià)值。
（2）藥物利用評(píng)價(jià)研究可以提示藥物應(yīng)用的模式，如給藥方式、藥物使用頻率、藥物成本率等，觀察藥物治療方式隨時(shí)間的進(jìn)展情況，確定對(duì)藥物治療安全性和有效性的進(jìn)一粘研究領(lǐng)域。
（3）藥物利用評(píng)價(jià)研究可以提示藥物的消耗分布與疾病譜的關(guān)系；了解藥物消耗的客觀規(guī)律，估計(jì)社會(huì)對(duì)藥品的需要量和需求結(jié)構(gòu)，并以此作為藥品選擇、供應(yīng)和分配的基礎(chǔ)，為國(guó)家的藥品生產(chǎn)和進(jìn)口計(jì)劃提供依據(jù)。
3．有效評(píng)價(jià)則可以選擇療效高、毒副反應(yīng)低的藥物，淘汰那些療效差、毒性大的藥品，為醫(yī)院藥品采購(gòu)和國(guó)家生產(chǎn)提供可靠信息。此外，藥物評(píng)價(jià)不僅僅是搜集數(shù)據(jù)，更重要的是評(píng)價(jià)、分析和解釋數(shù)據(jù)以達(dá)到改進(jìn)衛(wèi)生保健的目的，而不是讓評(píng)價(jià)結(jié)果束之高閣，有人認(rèn)為由于藥物評(píng)價(jià)是整個(gè)藥學(xué)科質(zhì)量保證計(jì)劃的一部分，同時(shí)又是臨床人員質(zhì)量保證的一部分，所以藥物利用評(píng)價(jià)是藥師和醫(yī)師、護(hù)士的共同義務(wù)。然而藥物利用評(píng)價(jià)的實(shí)際工作常常由藥學(xué)科藥師來(lái)完成。
三、藥物利用評(píng)價(jià)方法的產(chǎn)生與進(jìn)展
（一）藥物利用評(píng)價(jià)的產(chǎn)生雖然藥物利用評(píng)價(jià)不是一種新生事物，但是對(duì)藥物使用進(jìn)行系統(tǒng)的正式的評(píng)價(jià)也只是近20年來(lái)的事，由于藥物利用問(wèn)題涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人及其家屬和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益，一直受到各方面的密切注視。所以藥物利用評(píng)價(jià)已成為衡量醫(yī)療用藥處置是否得當(dāng)?shù)囊环N方法。目前的藥物利用評(píng)價(jià)起源于美國(guó)1965年通過(guò)的關(guān)于“醫(yī)療照顧方案”和“醫(yī)療補(bǔ)助方案”的法令，這兩個(gè)法令要求進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)和醫(yī)療審計(jì)，以保證衛(wèi)生資源的合理利用。此后，各種衛(wèi)生保健組織，如醫(yī)院認(rèn)可聯(lián)合會(huì)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織和同行評(píng)價(jià)組織都規(guī)定了具體的評(píng)價(jià)要求。藥物利用評(píng)價(jià)可以分為定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)。
1．定量評(píng)價(jià)主要是通過(guò)處方分析進(jìn)行，通常它要計(jì)算每個(gè)病人的平均處方數(shù)，每張?zhí)幏降钠骄杀?，某種藥物的處方頻度等。定量的藥物利用評(píng)價(jià)研究可以產(chǎn)生這樣的信息：上個(gè)月病人消耗了大約價(jià)值9000元的頭孢菌素，去年門診所用鎮(zhèn)靜藥的消耗量占17%等。顯然，這些數(shù)據(jù)對(duì)于確定某些藥物是否存在著濫用和過(guò)度使用現(xiàn)象也是有幫助的。如李大魁等對(duì)北京地區(qū)醫(yī)院使用抗菌藥頻度進(jìn)行分析（表36-1），可清楚看出藥物使用頻度等。
2．定性評(píng)價(jià)主要側(cè)重于藥物使用的質(zhì)量，如安全性和有效性，一般是事先制定有權(quán)威的或公認(rèn)的藥物使用標(biāo)準(zhǔn)等，如規(guī)定每種藥物每日的劑量范圍和處方量、藥物使用的適應(yīng)證。藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以分為三類：
（1）一類是結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)，它是觀察單位的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生態(tài)學(xué)特征，如一組與藥物使用質(zhì)量有關(guān)的準(zhǔn)則，包括處方者的教育背景、專業(yè)訓(xùn)練、行醫(yī)年數(shù)、對(duì)藥物情報(bào)的了解等。
（2）過(guò)程性標(biāo)準(zhǔn)是指在什么時(shí)候，什么地方，如何給予藥物治療，給予什么藥物。例如一個(gè)醫(yī)生在開(kāi)寫某上特定藥物前做過(guò)什么重要事情，如開(kāi)寫抗生素藥物之前，他是否做過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)，是否恰當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)藥物效果，這類準(zhǔn)則在評(píng)價(jià)中比結(jié)構(gòu)性準(zhǔn)則有更多的動(dòng)態(tài)性。
（3）結(jié)果性準(zhǔn)則主要是評(píng)價(jià)藥物使用的最佳結(jié)果，即被評(píng)價(jià)的要素對(duì)病人整個(gè)健康和幸福有什么作用。結(jié)果性準(zhǔn)則在藥物利用評(píng)價(jià)中往往難以制定和運(yùn)用。定性評(píng)價(jià)有時(shí)要采用相對(duì)性標(biāo)準(zhǔn)，即由不同層次、不同專業(yè)的衛(wèi)生人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。例如先由藥師作初步評(píng)價(jià)，挑出不合格的處方，然后由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生繼續(xù)評(píng)價(jià)，并進(jìn)行篩選，最后由藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行最終評(píng)價(jià)。
3．從時(shí)間上看，藥物利用評(píng)價(jià)還可分為前瞻性評(píng)價(jià)，現(xiàn)時(shí)評(píng)價(jià)和回顧性評(píng)價(jià)?；仡櫺栽u(píng)價(jià)往往具有較好的條件，如數(shù)據(jù)資料充分，時(shí)間有保障。前瞻性和現(xiàn)時(shí)性評(píng)價(jià)則不具備這些優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)病人合理用藥有直接好處。
（二）藥物利用評(píng)價(jià)進(jìn)展近年來(lái)，藥物利用評(píng)價(jià)有了進(jìn)上步發(fā)展，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：
1．應(yīng)用藥物流行病學(xué)方法，對(duì)藥物利用進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。主要采用的流行病學(xué)方法有群體研究和磺斷面研究。藥物流行病學(xué)方法有助于說(shuō)明一個(gè)醫(yī)院或一個(gè)地區(qū)的藥物利用狀況，也有助于理論和實(shí)踐的結(jié)合上闡明藥物利用狀況的因果關(guān)系，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生決策具有實(shí)際意義。
2．應(yīng)用藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)藥物利用的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。如應(yīng)用最小成本法、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析等方法比較和選擇最好或較好的藥物利用方案。
表36-1主要抗生素用藥頻度統(tǒng)計(jì)
|
給藥途徑 |
DDD值（g/d） |
每日藥費(fèi)（元） |
DDD數(shù)序號(hào) |
DDD數(shù) |
金額序號(hào) |
序號(hào)比 |
|
|
OR |
2.00 |
4.73 |
1 |
1354489 |
44 |
4.00 |
|
|
OR |
0.80 |
1.84 |
2 |
1216088 |
13 |
6.50 |
|
|
OR |
1.00 |
4.02 |
3 |
686400 |
12 |
4.00 |
|
|
IJ |
5.76 |
2.65 |
4 |
484789 |
17 |
4.25 |
|
|
頭孢環(huán)已烯 |
OR |
2.00 |
13.69 |
5 |
480447 |
3 |
0.60 |
|
OR |
0.30 |
6.31 |
6 |
473960 |
11 |
1.83 |
|
|
OR |
2.00 |
9.35 |
7 |
409023 |
9 |
1.29 |
|
|
OR |
1.00 |
1.19 |
8 |
233140 |
29 |
3.63 |
|
|
IJ |
2.00 |
3.41 |
9 |
209140 |
24 |
2.67 |
|
|
IJ |
0.24 |
0.87 |
10 |
188067 |
35 |
3.50 |
|
|
OR |
1.00 |
9.48 |
11 |
145919 |
16 |
1.45 |
|
|
IJ |
3.00 |
25.58 |
12 |
1444091 |
10 |
0.83 |
|
|
OR |
1.00 |
2.37 |
13 |
141600 |
27 |
2.08 |
|
|
頭孢環(huán)已烯 |
IJ |
2.00 |
38.49 |
14 |
134680 |
5 |
0.36 |
|
克拉維酸鹽 |
IJ |
1.00 |
2.81 |
15 |
91644 |
30 |
2.00 |
|
OR |
1.00 |
2.56 |
16 |
82182 |
32 |
2.00 |
|
|
OR |
2.00 |
9.84 |
17 |
81672 |
23 |
1.35 |
|
|
IJ |
1.00 |
0.38 |
18 |
66850 |
46 |
2.56 |
|
|
氨芐西林 |
OR |
2.00 |
9.98 |
19 |
61228 |
26 |
1.37 |
|
IJ |
1.00 |
30.14 |
20 |
53874 |
15 |
0.75 |
|
|
OR |
2.00 |
0.83 |
21 |
52063 |
40 |
1.90 |
|
|
OR |
1.39 |
4.04 |
22 |
46527 |
33 |
1.50 |
|
|
OR |
3.00 |
30.86 |
23 |
32334 |
20 |
0.87 |
|
|
OR |
1.50 |
1.44 |
24 |
27017 |
42 |
1.75 |
|
|
環(huán)丙沙星 |
IJ |
0.50 |
168.98 |
25 |
26710 |
7 |
0.28 |
|
OR |
0.50 |
.020 |
26 |
24940 |
53 |
2.04 |
|
|
紅霉素 |
IJ |
1.00 |
1.73 |
27 |
24433 |
41 |
1.52 |
|
OR |
1.00 |
3.21 |
28 |
23700 |
37 |
1.32 |
|
|
IJ |
6.00 |
290.09 |
29 |
23577 |
2 |
0.07 |
|
|
IJ |
14.00 |
53.43 |
30 |
23099 |
18 |
0.60 |
|
|
IJ |
2.00 |
219.70 |
31 |
20576 |
6 |
0.19 |
|
|
OR |
3.00 |
7.22 |
32 |
17020 |
36 |
1.13 |
|
|
IJ |
4.00 |
277.48 |
33 |
15175 |
8 |
0.24 |
|
|
IJ |
6.00 |
886.80 |
34 |
12921 |
1 |
0.03 |
|
|
IJ |
1.00 |
0.65 |
35 |
12150 |
52 |
1.49 |
|
|
IJ |
2.00 |
2.98 |
36 |
112299 |
44 |
1.22 |
|
|
OR |
0.20 |
2.84 |
37 |
10420 |
45 |
1.22 |
|
|
舒巴坦/氨芐西林 |
IJ |
2.00 |
91.65 |
38 |
10159 |
22 |
0.58 |
|
IJ |
6.00 |
331.05 |
39 |
5990 |
14 |
0.36 |
|
|
IJ |
2.00 |
3.26 |
40 |
5485 |
48 |
1.20 |
|
|
青霉素G鉀 |
IJ |
5.76 |
2.63 |
41 |
5007 |
49 |
1.20 |
|
IJ |
0.24 |
47.60 |
42 |
4680 |
31 |
0.74 |
|
|
IJ |
6.00 |
264.72 |
43 |
3793 |
19 |
0.44 |
|
|
頭孢呋辛 |
OR |
1.00 |
55.87 |
44 |
3038 |
34 |
0.77 |
|
IJ |
0.20 |
417.92 |
45 |
2289 |
21 |
0.47 |
|
|
OR |
1.00 |
0.68 |
46 |
1830 |
54 |
1.17 |
|
|
OR |
0.80 |
7.02 |
47 |
1714 |
50 |
1.06 |
|
|
氟康唑 |
OR |
0.20 |
185.72 |
48 |
1699 |
28 |
0.58 |
|
IJ |
12.00 |
39.87 |
49 |
1661 |
38 |
0.78 |
|
|
IJ |
1.00 |
57.77 |
50 |
1041 |
39 |
0.78 |
|
|
羥氨芐青霉素 |
|||||||
|
克拉維酸鹽 |
OR |
2.00 |
42.29 |
51 |
810 |
43 |
0.84 |
|
IJ |
6.00 |
872.66 |
52 |
715 |
25 |
0.48 |
|
|
IJ |
15.00 |
61.44 |
53 |
333 |
47 |
0.89 |
|
|
IJ |
4.00 |
190.74 |
54 |
58 |
51 |
0.94 |
|
|
IJ |
35.00 |
2.53 |
55 |
36 |
55 |
1.00 |
*金額序號(hào)/DDD數(shù)序號(hào)。DDD各藥每日用量。DDD數(shù)=總量/DDD值
四、藥物利用評(píng)價(jià)的方法
（一）藥物利用評(píng)價(jià)的必要性藥物利用評(píng)價(jià)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥房尚未普遍開(kāi)展。但是許多事實(shí)已證明在醫(yī)院藥房開(kāi)展藥物利用評(píng)價(jià)研究是十分必要的。
1．當(dāng)前醫(yī)生掌握的臨床藥理學(xué)水平未達(dá)到最佳標(biāo)準(zhǔn)。由于目前上市的藥品有上千種，從如此眾多的藥物中選出正確的藥物并不是一件容易的工作，事實(shí)上，因?yàn)閷I(yè)和其它原因，多數(shù)醫(yī)生只應(yīng)用為數(shù)有限的藥物。醫(yī)生們?cè)谶x擇常用的藥物時(shí)，常常受既往經(jīng)驗(yàn)和藥廠的宣傳所左右。所以，通過(guò)藥物利用評(píng)價(jià)可以指導(dǎo)醫(yī)生更恰當(dāng)?shù)剡x擇藥物。
2．目前處方藥物的消費(fèi)已達(dá)到相當(dāng)高的水平，超出許多工廠的醫(yī)療保險(xiǎn)能力，藥物利用評(píng)價(jià)的目的就是要使藥物資源消耗的代價(jià)與治療效果相適應(yīng)。
3．隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，文化水平的提高，人民群眾將要求有權(quán)得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，有權(quán)監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)績(jī)。總之，無(wú)論從衛(wèi)生保健的大環(huán)境，還是從藥物使用本身都要求開(kāi)展藥物利用評(píng)價(jià)。
（二）評(píng)價(jià)方法藥物利用評(píng)價(jià)是一項(xiàng)長(zhǎng)期連續(xù)的工作，安涉及到數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和解釋、以及對(duì)不良使用的糾正，所以應(yīng)當(dāng)制定一個(gè)利用評(píng)價(jià)計(jì)劃，并把它納入藥房的正常工作等程序和日程中，其基本步驟如下：
1．確定藥物利用評(píng)價(jià)計(jì)劃的范圍鑒于藥房人力、物力的限制，醫(yī)院藥房開(kāi)展藥物利用評(píng)價(jià)并不包括醫(yī)院使用的全部藥物，而是首先從藥物的藥理作用類別考慮，即對(duì)那些在統(tǒng)計(jì)上易出現(xiàn)問(wèn)題的藥物，如抗生素類藥物，心血管類藥物和抗腫瘤類的藥物等。剛開(kāi)始開(kāi)展藥物利用評(píng)價(jià)的單位，最好從少數(shù)幾種藥物或一、二類藥著手，逐步展開(kāi)。評(píng)價(jià)藥物的選擇可以根據(jù)藥物消耗金額大小的順序排列來(lái)確定，這樣更適合實(shí)際需要。
2．建立評(píng)價(jià)質(zhì)量的度量標(biāo)準(zhǔn)建立評(píng)價(jià)質(zhì)量的度量標(biāo)準(zhǔn)是極其重要的，但也是為困難，因?yàn)樗幬锢迷u(píng)價(jià)是一種綜合性評(píng)價(jià)，不可能用一個(gè)單一指標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷。例如，在評(píng)價(jià)藥物使用質(zhì)量時(shí)要使用的度量包括適應(yīng)證、給藥途徑和給藥過(guò)程、給藥后的結(jié)果等指標(biāo)。有時(shí)上些指標(biāo)隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展而變化，有時(shí)一些指標(biāo)又難以操作。但是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)就無(wú)從衡量好壞，也就無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)積累了一些藥物使用的準(zhǔn)則，特別是已發(fā)表的文獻(xiàn)如藥物手冊(cè)、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等著作，醫(yī)院藥房應(yīng)當(dāng)根據(jù)文獻(xiàn)資料和本院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確定評(píng)價(jià)藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)，并以此來(lái)衡量藥物使用情況。
3．收集數(shù)據(jù)藥物使用數(shù)據(jù)是利用評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性是十分重要的，在利用評(píng)價(jià)中，通常收集的數(shù)據(jù)包括處方醫(yī)生、處方醫(yī)生對(duì)病人的診斷和處置、病人的診斷和處置、病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)等，如醫(yī)生的年齡、受訓(xùn)情況和專長(zhǎng)；病人的年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、具體的疾病及其治療時(shí)間、所使用的藥物和有效性等。
4．評(píng)價(jià)結(jié)果在對(duì)收集的數(shù)據(jù)作了整理分析之后，就可進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是要提示一定時(shí)期、一定的衛(wèi)生保健環(huán)境下藥物使用的模式。為此，通常根據(jù)數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和分析要點(diǎn)將數(shù)據(jù)按處方醫(yī)生分類，按疾病分類，按醫(yī)生保健方式（如自費(fèi)、公費(fèi)、勞保等）分類，或者按病人特點(diǎn)（能夠?yàn)榻忉尳Y(jié)果提供線索的情況）分類。在分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析評(píng)價(jià)可以得到一些有益的結(jié)果，例如醫(yī)生的用藥習(xí)慣和醫(yī)院的用藥習(xí)慣，對(duì)某上特定疾病治療用藥方案的特點(diǎn)等，把這些結(jié)果與預(yù)見(jiàn)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，便可得出評(píng)價(jià)結(jié)論。
5．改進(jìn)用藥方式對(duì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)立即著手糾正。①對(duì)于習(xí)慣性問(wèn)題應(yīng)通過(guò)教育方法，必要時(shí)采取懲罰手段來(lái)達(dá)到改進(jìn)用藥的目的，同時(shí)要采取有效措施防止積習(xí)重返。②改進(jìn)措施應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，直接針對(duì)引起問(wèn)題的原因。③改進(jìn)措施應(yīng)由具有一定權(quán)威的機(jī)構(gòu)或人員來(lái)組織實(shí)施。④對(duì)療效差、毒性大、臨床使用率低的藥品應(yīng)予以淘汰。嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
藥物利用評(píng)價(jià)大致包括以上幾部分，由于評(píng)價(jià)是一個(gè)連續(xù)的長(zhǎng)期過(guò)程，所以還應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，修改評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使藥物利用評(píng)價(jià)達(dá)到更高水平。
藥物利用利用評(píng)價(jià)涉及大量數(shù)據(jù)資料的收集整理，工作量十分大，因此，應(yīng)當(dāng)盡可能應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)來(lái)進(jìn)行。例如，北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理藥品，把每張?zhí)幏蕉驾斎氲接?jì)算機(jī)中，不僅把藥品管理提高到一個(gè)嶄新水平，而且為藥品利用研究創(chuàng)造了一個(gè)極好的條件。只要編制一些藥品利用評(píng)價(jià)的軟件就可直接對(duì)藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析和評(píng)價(jià)，工作量大大減少，評(píng)價(jià)質(zhì)量顯著提高。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和應(yīng)用的進(jìn)一步普及，藥物利用評(píng)價(jià)肯定能得到深入發(fā)展。
五、美國(guó)的DUE
美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)監(jiān)委員會(huì)（TheJointCommissiononAccreditationofHealtheareOrganizations，JCAHO）在1986年正式提出了“DUE（DrugUseEvaluation，DrugUsageEvaluation，DrugUtiiizationEvalution，DUE）這個(gè)問(wèn)題，并要求各個(gè)醫(yī)院建立相應(yīng)的“藥物使用評(píng)價(jià)”方案，美國(guó)藥學(xué)協(xié)會(huì)（AmeticanPhatmaceuticalAssociationAPhA）也大力宣傳與推薦。
（一）DUE的基本概念
DUE（藥物使用評(píng)價(jià)）指在藥物治療過(guò)程中，根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥物選擇、給藥途徑、給藥劑量、藥物配伍等問(wèn)題是否合理、準(zhǔn)確而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。“藥物使用評(píng)價(jià)”是一具有組織的、不斷運(yùn)行的、為組織所認(rèn)可的質(zhì)量保證程序，它通過(guò)對(duì)藥物使用進(jìn)行的評(píng)價(jià)，及進(jìn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并通過(guò)一定的途徑加以解決，以達(dá)到減少病人用藥不當(dāng)與錯(cuò)誤，防止藥物濫用以及控制治療用藥消費(fèi)的目的，確保用藥適宜、安全和有效。
“藥物使用評(píng)價(jià)”(DUEprogram)(DrugUtiiizationReview，DUR)發(fā)展而來(lái)，因而具有DUR的性質(zhì)，即具有注重藥物使用質(zhì)量和數(shù)量的雙重特性。所謂注重藥物使用質(zhì)量，是指以藥物使用評(píng)價(jià)為手段，注重藥物治療效果的改進(jìn)與完善。注重藥物使用的數(shù)量即指對(duì)藥物治療過(guò)程中藥物的用量、所消耗的費(fèi)用等所作的比較與評(píng)價(jià)。DUE與DUR的根本區(qū)別在于：DUE更注重對(duì)藥物使用質(zhì)量的評(píng)價(jià)，而DUR較DUE更多注重藥物使用后數(shù)量的評(píng)價(jià)，具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)。后者已成為獨(dú)立系統(tǒng)，而前者尚處于摸索階段。同時(shí)，藥物使用評(píng)價(jià)也不應(yīng)與上市后藥物監(jiān)測(cè)相混淆。上市后藥物監(jiān)測(cè)是對(duì)某上藥物在大規(guī)模范圍內(nèi)使用所作的研究，重點(diǎn)在藥物的不良反應(yīng)與毒副作用方面，而DUE是對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的幾類藥物，根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其使用所作的對(duì)照評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考察藥物用于病人后各類指標(biāo)的變化。
（二）DUE選擇藥物的標(biāo)準(zhǔn)
藥物使用評(píng)價(jià)主要集中在臨床使用頻繁的藥物、潛在危險(xiǎn)性較高的藥物、使用劑量大的藥物、新上市的藥物及貴重藥物。根據(jù)APhA發(fā)布的文件，需進(jìn)行使用評(píng)價(jià)的藥物可概括為以下七大類：
1．已知或懷疑可引起不良反應(yīng)的藥物，或與其它藥物、食物或某上診斷過(guò)程有相互作用，在某種程度是明顯危害健康的藥物。
2．用于對(duì)藥物不良反應(yīng)可能有嚴(yán)重危險(xiǎn)的病人治療時(shí)的藥物。
3．在正常治療劑量的情況下，有潛在霉性或引起不適感的藥物。
4．以某種特殊給藥方式使用時(shí)，有明顯療效的藥物。
5．經(jīng)常開(kāi)方使用的藥物或價(jià)格昂貴的藥物。
6．在處方集評(píng)估中需要增加、刪除、保留的藥物。
7．通過(guò)組織機(jī)構(gòu)的辦法評(píng)價(jià)選定的藥物。
（三）DUE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定
藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定來(lái)源于醫(yī)生的醫(yī)囑及處方；護(hù)士的用藥記錄，包括對(duì)服藥后病人的各種反應(yīng)及各項(xiàng)指標(biāo)的記錄；藥師對(duì)用藥的審查建議及監(jiān)測(cè)記錄。這些原始資料經(jīng)APhA匯總分析，由專家編寫成各種具體藥物的客觀的可計(jì)量的各項(xiàng)DUE標(biāo)準(zhǔn)加以公布，供各級(jí)醫(yī)院參考，各醫(yī)院可根據(jù)自己的情況稍加以修訂后付諸實(shí)施。美國(guó)臨床藥學(xué)雜志從1990年7月起，開(kāi)辟了“藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”新欄目（DUECriteria），以方便各醫(yī)院藥物評(píng)價(jià)的實(shí)施。
（四）DUE的基本要素
1．用來(lái)衡量、評(píng)價(jià)藥物使用是否合理的、客觀的、可計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)，為DUE的第一要素。
2．不斷運(yùn)行、有計(jì)劃的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和分析藥物實(shí)際情況，以識(shí)別各種疑難問(wèn)題或潛在問(wèn)題的工作系統(tǒng)，是DUE得以實(shí)施并發(fā)揮作用的另一要素。按理想情況，這一工作應(yīng)在治療開(kāi)始前進(jìn)行計(jì)劃并執(zhí)行，但它也可以在治療開(kāi)始的同時(shí)或治療結(jié)束后進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的跡象，就要加快的頻率，直到問(wèn)題得以解決。在藥物使用之前或使用時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可使藥師能夠及進(jìn)地對(duì)病人進(jìn)行臨床處理，確保理想的治療結(jié)果。
3．尋求問(wèn)題的解決辦法，既是DUE的目的，也是DUE的要素之一。
4．向有關(guān)部門提供定期的文件證據(jù)并報(bào)告發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出的建議，采取的措施和結(jié)果，是保證DUE完整性的重要要素。
（五）DUE中藥師的職責(zé)
DUE是由醫(yī)生、藥師、護(hù)士、管理人員和其它部門共同參與實(shí)現(xiàn)的。一旦選定待評(píng)價(jià)的藥物，藥師與醫(yī)生共同制定評(píng)價(jià)藥物使用的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士根據(jù)被批準(zhǔn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)使用該藥的住院病人收集有關(guān)的資料，以藥師分析后將結(jié)果和結(jié)論報(bào)告藥學(xué)與治療委員會(huì)，由該委員會(huì)提出改善治療效果的各種建議。由于藥師在藥物治療方面具有專業(yè)特長(zhǎng)，所以在DUE中起到了積極的作用，其具體職責(zé)職下：
1．在與醫(yī)務(wù)人員和其它人員的協(xié)作過(guò)程中，藥師應(yīng)給予藥物使用評(píng)價(jià)計(jì)劃的日常性配合。
2．與醫(yī)務(wù)人員和其它人員合作，制定藥物使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
3．根據(jù)藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)囑，必要時(shí)可與開(kāi)方醫(yī)生進(jìn)行商討。
4．收集藥物使用過(guò)程中的數(shù)據(jù)資料，如收集某些特效藥的總量及費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)和病人類型開(kāi)的醫(yī)囑、方案。
5．就藥物使用評(píng)價(jià)的研究結(jié)果，向藥學(xué)與治療委員、質(zhì)量保證人員、行政機(jī)構(gòu)報(bào)告并進(jìn)行必要的解釋、就藥物使用控制政策與傳統(tǒng)做法的變更提出建議。
6．根據(jù)藥物使用評(píng)價(jià)的結(jié)果，參與在職教育計(jì)劃的擬定。
（六）DUE的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
前文所提，DUE雖不象藥物使用評(píng)述（DUR）那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)藥物使用數(shù)量進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，但也具有一定的經(jīng)濟(jì)性，其功能主要通過(guò)對(duì)類似替代藥的使用評(píng)價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)。例如，美國(guó)某一醫(yī)院通過(guò)多巴酚丁胺和多巴胺的使用評(píng)價(jià)比較，發(fā)現(xiàn)多巴胺可替代多巴酚丁胺而達(dá)到相同的治療效果，這一發(fā)現(xiàn)使醫(yī)院每年至少藥省5萬(wàn)美元的開(kāi)支，由此可見(jiàn)藥物使用評(píng)價(jià)的經(jīng)濟(jì)性。
DUE是一個(gè)剛建立的新型藥物使用保證系統(tǒng)，不但具有保證藥物使用質(zhì)量的特點(diǎn)，還具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)，隨著它的不斷發(fā)展與完善，將會(huì)有更廣闊的發(fā)展前景。
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