膽道華支睪吸蟲病
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華支睪吸蟲(clonorchiasis sinensis of bile duct)俗稱肝吸蟲，于1874年首次在印度加爾各答1例僑的膽管內發(fā)現(xiàn)，1908年在國內證實。1975年，在湖北省江陵縣西漢古尸和戰(zhàn)國墓古尸體內發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲蟲卵，證明本病在我國流行至少2300多年。華支睪吸蟲病幾乎遍及世界各地，主要分布于中國、日本、朝鮮、韓國、越南等亞洲國家。目前我國有26個省、市、自治區(qū)、特別行政區(qū)有本病發(fā)生或流行，因不良飲食習慣，我國廣東省感染人數(shù)最多，約超過500萬，占全國總感染人數(shù)的一半。成蟲寄生于膽道系統(tǒng)內，引起膽道華支睪吸蟲病(chonorchiasis of bile duct)，輕者可無癥狀，重者引起膽囊炎、膽管炎、膽道結石、膽道腫瘤以及營養(yǎng)不良及生長發(fā)育障礙。
目錄 |
膽道華支睪吸蟲病的病因
(一)發(fā)病原因
華支睪吸蟲蟲卵通過第一中間宿主(淡水螺螄)和第二中間宿主(淡水魚蝦)后，發(fā)育成囊蚴，活的囊蚴被攝入后，經(jīng)膽汁激活，囊內幼蟲破囊壁而出，經(jīng)膽總管進入肝膽管發(fā)育為成蟲，亦可通過血管或穿過腸壁到達肝臟，最后寄生在肝膽管內發(fā)育為成蟲，成蟲的壽命一般為20～30年，主要寄生在人、犬、貓和豬的肝膽管內，蟲數(shù)多時亦可移居較大的膽管甚至膽囊內，偶爾在胰管內亦可發(fā)現(xiàn)成蟲。
(二)發(fā)病機制
被成蟲寄生的肝膽管，其病變程度與感染華支睪吸蟲的數(shù)量多少和感染時間長短有密切關系。如感染的蟲數(shù)僅10余條至幾十條，則肝臟與膽管多無肉眼病變，如寄生蟲數(shù)超過100條，甚至數(shù)千條時，由于蟲體充滿肝內外膽管、膽囊及胰管，引起膽道梗阻，并發(fā)膽管炎、肝膿腫、胰腺炎等。華支睪吸蟲病變主要發(fā)生在肝內小膽管，因蟲體機械性阻塞和代謝產(chǎn)物的毒性作用，造成膽汁淤積，膽管呈囊狀或圓柱狀擴張，以左葉邊緣部分為著，膽管上皮細胞有脫落和增生，膽管壁因結締組織增生而增厚，并有大量腺體增生、淋巴細胞及粒細胞浸潤等現(xiàn)象;鄰近的肝細胞有脂肪變性、萎縮和壞死現(xiàn)象，最終導致膽汁性肝硬化。死亡的華支睪吸蟲尸體、蟲卵及脫落的膽管上皮可成為結石形成的核心，誘發(fā)肝膽管結石，有報道認為此病與膽管細胞癌有密切關系。
膽道華支睪吸蟲病的癥狀
潛伏期為1～2個月。
輕度感染者常無癥狀，僅在糞便中發(fā)現(xiàn)蟲卵。
感染較重者多為重復感染，緩慢起病，但非流行區(qū)感染者可以急性起病。急性期的臨床表現(xiàn)主要有消化道癥狀和過敏反應，包括食欲不振、上腹隱痛與飽脹、肝區(qū)隱痛、肝大(尤以左葉腫大為明顯)等表現(xiàn)，并有發(fā)熱、乏力、頭暈、失眠、精神不振、記憶力減退等癥狀。偶可因大量成蟲堵塞膽總管而出現(xiàn)膽絞痛及阻塞性黃疸。
慢性期無明顯癥狀者占34.2%，較為常見的有乏力、上腹不適、腹痛、肝區(qū)隱痛、頭暈等，其次為頭痛、失眠、食欲減退、腹瀉等。慢性重復感染的嚴重病例可有肝硬化及門脈高壓癥，表現(xiàn)為消瘦、貧血、水腫、肝脾大、腹水、黃疸等。嚴重感染的兒童可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和生長發(fā)育障礙，甚至可引起侏儒癥。
有些病者在嚴重感染后1個月左右突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、肝大伴壓痛，有輕度黃疸，少數(shù)出現(xiàn)脾大，尚可有肺部浸潤。數(shù)周后急性癥狀消失而進入慢性期，表現(xiàn)為疲乏、消化不良、肝大伴壓痛等。
在流行區(qū)，由于人們普遍對本病有所認識，根據(jù)臨床表現(xiàn)等很容易確診，但在非流行區(qū)易導致誤診。依據(jù)流行病學資料、臨床癥狀和體征、結合實驗室檢查及影像學檢查可明確診斷。
膽道華支睪吸蟲病的診斷
膽道華支睪吸蟲病的檢查化驗
1.蟲卵檢查 糞便中找到蟲卵可以確診華支睪吸蟲病，檢出率約50%左右。常用的方法有直接涂片法、水洗沉淀法、改良加藤厚膜涂片法及醛醚法。后2種方法檢出率較高。直接從十二指腸引流液中檢查蟲卵，檢出率接近100%，因操作麻煩，增加病人的痛苦，不宜常規(guī)使用。
2.免疫學檢查 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)診斷華支睪吸蟲病，血清陽性率達89.7%～100%，本法簡便、快速，血樣用量少，敏感性和特異性高，判斷結果容易，是目前廣泛應用的一種方法。還有多種常用的方法，皮內試驗的陽性率在92%～95%，約有5%假陰性，可作初步篩選。血清免疫學間接血凝試驗(IHA)陽性率90%。
3.血象 可有白細胞總數(shù)增多，嗜酸粒細胞升高;嚴重感染可出現(xiàn)貧血象。
4.肝功能試驗 輕度感染者變化不大;重度感染者主要表現(xiàn)為血清總蛋白和白蛋白減少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高;血清ALT正?；蜉p度升高。
1.B型超聲波檢查 中重度感染時常見到肝內膽管擴張，肝臟腫大，擴張的小膽管呈“叢林”狀分布，圍繞擴張的小膽管形成一個個不伴聲影的小光團或沿門靜脈分支走行呈點狀強回聲，似“繁星”散布。
2.膽道造影 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)，以ERCP較常用。膽道造影的特點是：擴張的膽管不是以“樹枝狀”由粗變細，而是因蟲體阻塞，增寬的膽管分枝突然截斷，呈“禿枝狀”或末端呈“囊狀”，擴張的膽管內也可見細絲狀或橢圓形透亮區(qū)。
3.CT掃描 華支睪吸蟲引起的膽管典型的CT改變變是肝內膽管從肝門向被膜方向均勻擴張，管徑大小相近，這與一般阻塞所致的膽管擴張是從肝門向周圍逐漸縮小有明顯差別。引起被膜下膽管末端呈囊狀或桿狀擴張的發(fā)生率也較高，達90.8%(148/163例)。CT可同時顯示合并病變。
膽道華支睪吸蟲病的鑒別診斷
1.病毒性肝炎 需與華支睪吸蟲感染早期表現(xiàn)相鑒別。病毒性肝炎早期即可有黃疸、肝臟彌漫性腫大、肝功能損害。肝功能檢查、血清免疫學檢查、糞蟲卵檢查可達到明確診斷目的。
2.單純消化不良 二種疾病均有消化不良癥狀。根據(jù)病史、糞蟲卵檢查、免疫學檢查排除華支睪吸蟲感染。
3.阿米巴肝膿腫 發(fā)病前有痢疾或腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝區(qū)痛、大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，B超或CT顯示肝內有液性占位，肝穿刺見典型的巧克力樣膿液。
4.肝片形吸蟲病 肝片狀吸蟲(fasciola hepatica)寄生在草食類家畜和野生動物的肝臟內，主要終宿主為牛、羊、豬，人偶然感染，主要是食用了含該蟲囊蚴的水生植物，如水芹菜或飲用被囊蚴污染的生水。本病與華支睪吸蟲相似，鑒別主要依靠蟲卵檢查。
5.肝吸蟲與異形吸蟲(heterophyes)的混合感染或異形吸蟲單獨感染 該病在我國已有發(fā)現(xiàn)，異形吸蟲的生活史與華支睪吸蟲的生活史相似，但此蟲主要寄生于腸道黏膜深處，可隨血流侵入人體其他臟器造成局部栓塞與異位損害。異形吸蟲的蟲卵與華支睪吸蟲的蟲卵形態(tài)、大小極為相似，應注意鑒別。
膽道華支睪吸蟲病的并發(fā)癥
1.華支睪吸蟲伴慢性或急性膽囊炎 蟲體本身、膽管上皮的損害，容易引起膽道梗阻及細菌感染。在廣東珠江三角洲流行區(qū)內因膽道疾患住院治療者合并華支睪吸蟲感染率達75%。臨床表現(xiàn)為腹痛、膽囊腫大、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，大量蟲體引起梗阻性黃疸。
2.膽道結石 華支睪吸蟲引起的結石多為肝內膽管多發(fā)性色素結石，這與蟲體多寄生在中小膽管有關。國內一組報告2214例支睪吸蟲病例中，93例膽結石，占4.20%，對照組結石僅0.31%。
3.膽管炎性狹窄 肝吸蟲寄生的膽管發(fā)生腺瘤樣或息肉狀增生，反復發(fā)作的膽管炎，膽管壁纖維增厚，導致膽管狹窄梗阻，這種狹窄多見于中等大小的肝內膽管。在對吸蟲引起的膽道梗阻行ERCP檢查時，發(fā)現(xiàn)乳頭插管均遇到不同程度的困難，良性乳頭括約肌狹窄57.2%(8/14例)，說明吸蟲可以引起膽道遠端狹窄。
4.膽管癌 華支睪吸蟲感染后膽管癌發(fā)生率明顯高于無感染者，其特點是：①腫瘤包繞的膽管內或與腫瘤相連的膽管內，常可發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲成蟲或蟲卵;②組織學檢查見膽管周圍纖維化，膽管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤樣增生。一組45例確診感染者，發(fā)現(xiàn)5例膽管癌，1例指腸乳頭癌。在香港膽管癌的發(fā)生也與吸蟲感染有密切關系。
膽道華支睪吸蟲病的預防和治療方法
預防：華支睪吸蟲病是由于進食生的或半生的被華支睪吸蟲囊蚴感染的淡水魚或蝦所致。預防的關鍵在于切斷傳播途徑，把住經(jīng)口感染這一關。此外，亦應注意控制傳染源。
1、針對傳染源的措施
(1)普查普治傳染源：在流行地區(qū)，必須加強普查工作，可先用皮膚試驗進行篩選，陽性者再作糞檢。糞便檢查蟲卵陽性者，均應給予藥物治療。
(2)動物傳染源的管理：不能用生魚蝦或魚內臟等喂貓、狗、豬等，以免引起感染。對這些家畜的糞便亦要加以管理，不讓糞便入水溝和魚塘。家畜中有感染者，有條件的亦給予驅蟲。對野生動物保蟲宿主根據(jù)情況加以捕殺。
2、針對傳播途徑的措施
(1)不吃未經(jīng)煮熟的魚蝦：加強衛(wèi)生宣傳教育工作，使流行區(qū)居民家喻戶曉，人人了解本病的危害性及其傳播途徑。不吃未經(jīng)煮熟的魚或蝦，是預防本病最有效措施。實驗證明，含有囊蚴的1mm厚的魚肉投入98℃的熱水中，經(jīng)1s囊蚴即死亡，在70℃中5s即死亡;如含有囊蚴的魚肉厚2～3mm，在70℃的水中，需8s才死亡;因此魚肉越厚，需加熱時間越長。囊蚴對調味品抵抗力較強，在醋中(約含醋酸3.36%)，經(jīng)2h才死亡，在醬油中(含氯化鈉19.3%)，經(jīng)5h才死亡。因此，未經(jīng)煮熟的魚肉都有傳播本病的可能。要注意廚房菜刀和砧板必須生熟食分開。教育兒童不能吃烤魚、焙魚、燒魚或生的魚干。
(2)加強糞便管理工作：不讓未經(jīng)無害化處理的糞便下魚塘。不要在魚塘上建廁所或把未經(jīng)處理的糞便作養(yǎng)魚的飼料。華支睪吸蟲病的流行環(huán)節(jié)是比較清楚的，只要抓住切斷傳播途徑這個主要環(huán)節(jié)，再加以對傳染源的控制，本病的流行是可以防止的。
膽道華支睪吸蟲病的中醫(yī)治療
該病中醫(yī)沒有特別治療方法，是以是西醫(yī)治療為主的。所以患者可以參照西醫(yī)治療或咨詢相關的醫(yī)生。
膽道華支睪吸蟲病的西醫(yī)治療
藥物治療：內科治療主要是針對病原體的治療，對華支睪吸蟲病的治療，以往較為困難，20世紀70年代初采用血防846(六氯對二甲苯)治療，雖然效果滿意，但副作用大，容易引起溶血，中毒性肝炎，精神異常，暈厥，重癥肌無力等，現(xiàn)已少用，1977年吡喹酮研制成功，1979年治療血吸蟲病，20世紀80年代開始用于治療華支睪吸蟲病，效果滿意，治療藥物主要有以下幾種：
(1)吡喹酮(Praziquantel)：廣譜抗蠕蟲藥物，具有療效好，療程短，副作用輕而短暫，毒性低，在體內吸收，排泄快等優(yōu)點，為目前治療華支睪吸蟲病的首選藥物，吡喹酮的殺蟲作用主要是對蟲體皮層和腸管的雙重損害，導致蟲體代謝，吸收功能障礙，直至死亡。
目前認為，無論感染輕重，20～25mg/kg,3次/d，連服2天，總劑量120～ 150mg/kg，療效滿意，蟲卵轉陰率達90%以上，主要副作用為消化道和神經(jīng)系統(tǒng)反應，劑量越大，副作用發(fā)生率也越高，對有心，肝，腎功能損害及有精神病史者，應酌情減量，哺乳期服用期間及停藥后72h內不宜喂乳。
(2)左旋吡喹酮(Levopraziquantel)：吡喹酮為左旋和右旋吡喹酮各半組成的消旋化合物，研究認為對病蟲的殺滅作用主要是左旋吡喹酮，右旋吡喹酮作用不大，本藥具有高效，低毒，劑量小的優(yōu)點，作用優(yōu)于吡喹酮，劑量為12.5mg/kg， 3次/d，連服2天，蟲卵轉陰率達92%。
(3) 阿苯達唑(阿苯唑)(Albendazole)：廣譜驅蟲藥，可選擇性與不可逆性抑制蟲體攝取葡萄糖，使蟲體內糖原耗竭而逐漸死亡，近年來研究認為本藥對華支睪吸蟲病的治療效果良好，副作用少，費用低，對流行區(qū)居民因單種或多種其他腸道寄生蟲感染，為最佳首選藥，但2歲以下兒童慎用，劑量為10mg/kg， 2次/d口服，連服7天，治愈率達100%。
(4) 左旋咪唑(驅蟲糖)：1993年廣東省寄生蟲病研究所研制的廣譜驅蟲藥，采用阿苯噠唑與白砂糖，奶粉，牛油，麥芽糊精等制成，每粒糖含藥量200mg，本藥口感好，服用方便，嚼碎口服，當糖果吃，深受少年兒童以及其他群眾歡迎，適合群眾性防治寄生蟲病，劑量為每次粒， 2次/d，連服7天，有效率91%。
手術治療：
(1)內鏡治療：ERCP及內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT)對華支睪吸蟲引起的梗阻有良好療效，伴有膽總管下端結石，乳頭狹窄，年齡及體質屬風險大的病人可以采用內鏡下治療，ERCP直接插管困難時，可先置入導絲，沿導絲行乳頭括約肌預切開，完成造影后，再完全切開，切口直徑不超過2cm，對直徑小于1.0cm結石直接網(wǎng)籃取石，大于1.0cm結石用機械碎石后再取石，當膽道通暢后，用氣囊管沖洗清理膽道，膽汁黏稠有較多吸蟲成蟲時放置鼻膽管引流3～5天，14例支睪吸蟲引起的膽道梗阻采用EPT方法治療，均獲成功，與外科手術相比具有不開腹，創(chuàng)傷小的優(yōu)點。
(2)手術治療：針對華支睪吸蟲引起的原發(fā)，繼發(fā)膽道結石，梗阻，有相當一部分病人需手術治療，治療原則是：通暢引流，解除狹窄，繼發(fā)病治療，服藥排蟲，常采用的術式是膽囊切除，膽總管探查，膽腸吻合術，不論采用何種術式，在膽管內置T管，支架管或U型管，術后不僅可以觀察膽汁引流情況，而且可觀察驅蟲效果，決定是否需要反復排蟲治療，外科手術不能替代藥物治療，在術后患者一般情況好轉后，大約術后1周左右開始口服驅蟲藥，常可見大量吸蟲由引流管排出，待吸蟲接近排凈后再拔T管或支架管，值得注意的是，治療后的肝內膽管擴張不會在短時間內恢復正常，與膽管腺瘤樣增生，膽管壁變硬，纖維化有關，這些改變不容易因驅蟲治療而逆轉，而且蟲尸的毒素仍在一段時間內存在，膽管仍對致癌物質敏感，應經(jīng)常隨診。
預后：影響預后的主要因素有：①感染的蟲數(shù);②重復感染情況;③治療情況。輕型患者如不再重復感染，經(jīng)治療后預后良好。重型感染者甚至已發(fā)展至肝硬化者，如能避免重復感染，經(jīng)積極治療后病情及肝病變均可獲得明顯好轉。并發(fā)膽囊膽管炎、膽管阻塞者，如及時治療，預后亦良好。合并病毒性肝炎時，肝炎癥狀較明顯，病程遷延，肝功能恢復較慢。
膽道華支睪吸蟲病的護理
廣東、廣西、海南為肝吸蟲病重疫區(qū)。因廣東等地區(qū)有食生魚習慣，另過橋米線、生滾魚片粥、火鍋及烤、煎等烹飪時間不夠完全殺滅囊蚴，或炊具生、熟食不分也可致感染。輕度感染者多無癥狀，典型臨床主要表現(xiàn)為納差、疲乏、神經(jīng)衰弱、上腹隱痛及肝腫大等，部分病人出現(xiàn)浮腫、夜盲及不規(guī)則發(fā)熱，或營養(yǎng)不良、生長停滯等發(fā)育障礙的癥狀。可并發(fā)膽管炎、膽囊炎、膽石癥、胰管炎、胰腺炎等。少數(shù)患者甚至發(fā)展為肝硬化。少數(shù)病例因一次大量感染，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛及輕度黃疸，血轉氨酶升高，血象嗜酸粒細胞顯著增高等急性華支睪吸蟲病癥狀。長期的華支睪吸蟲感染與膽管細胞癌的發(fā)生密切相關。確診要靠糞便或十二指腸液所獲膽汁檢查找到蟲卵，宜采用能顯著提高陽性檢出率的濃集蟲卵的方法，糞便檢查可用涂片法、沉淀法、氫氧化鈉消化法、甲醛乙醚濃集法等。并可同時做蟲卵計數(shù)(有助了解感染程度及治療效果)。注意糞便標本的采集，取晨起初次大便的前端部分約5-10克，連續(xù)三次送檢，有助提高檢出率。在疫區(qū)凡有原因不明的肝損害者，應考慮本病可能。人感染華支睪吸蟲后可產(chǎn)生抗體，但不能防止再感染。
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