老年人腦出血
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腦出血(senile cerebral haemorrhage)是指腦動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。按學(xué)科和實(shí)用性，腦出血分為外傷性和非外傷性。外傷性腦出血主要由神經(jīng)外科專(zhuān)著論述。在非外傷性腦出血中，又分為繼發(fā)性和原發(fā)性腦出血。繼發(fā)性腦出血系某種原發(fā)性血管病變所致的腦出血，如血液病、結(jié)締組織病、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變性等。原發(fā)性腦出血是在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈的破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。高血壓病導(dǎo)致的腦動(dòng)脈硬化引起的腦出血又稱(chēng)為高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血或高血壓性腦出血，占原發(fā)性腦出血的80%以上，這種情況在老年人中更為多見(jiàn)。
目錄 |
老年人腦出血的病因
(一)發(fā)病原因
在腦出血病人中，有90%的病人患有高血壓。從心血管方面研究發(fā)現(xiàn)，有1/3～2/3的高血壓病人最終均要發(fā)生腦出血;高血壓病長(zhǎng)期不進(jìn)行降壓治療者，10年以后半數(shù)以上發(fā)生腦出血。因此，高血壓病是原發(fā)性腦出血的最主要原因。在高血壓腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，當(dāng)情緒劇烈波動(dòng)或體力活動(dòng)過(guò)度時(shí)，瞬時(shí)血壓增高，即可引起腦血管破裂導(dǎo)致腦出血。而高血壓動(dòng)脈硬化是老年人群中的多發(fā)病，故腦出血也是老年人的多發(fā)病之一。本章僅述高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血。
(二)發(fā)病機(jī)制
高血壓性腦出血好發(fā)于動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈(又稱(chēng)Charcot動(dòng)脈、出血動(dòng)脈)，其次還有丘腦穿通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁中央支等。高血壓性腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，約占腦出血的70%，腦干為10%，小腦為10%，腦葉為10%。而在基底節(jié)區(qū)中，殼核出血占44%，丘腦為13%。腦出血產(chǎn)生的癥狀是由于血腫形成所引起的腦組織受壓、水腫、移位、軟化及壞死等。在底節(jié)區(qū)的出血，靠?jī)?nèi)側(cè)者，常侵入內(nèi)囊和丘腦，也可破入側(cè)腦室使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔;靠外側(cè)者，血腫直接破入外側(cè)裂和腦表面，致蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦干或小腦出血者，則可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。腦出血后形成的血腫使腦組織呈現(xiàn)不規(guī)則的腔內(nèi)充滿紫褐色的膠凍狀液，腔的周?chē)鸀閴乃浪[的軟化帶;病灶周?chē)M織因靜脈回流受阻而致軟化帶發(fā)生點(diǎn)狀出血。血腫及水腫造成該側(cè)大腦腦回變薄，腦溝變淺;腦室受壓變形;嚴(yán)重者出現(xiàn)使同側(cè)腦組織向?qū)?cè)或向下移位形成腦疝。之后，血腫塊收縮和破碎，周?chē)M織水腫逐漸消失;血腫液被吸收，囊腔縮小，囊腔內(nèi)變成含微黃色的含鐵血黃素的水樣液體，囊腔壁沉積1層含有鐵黃素的黃橙色物質(zhì)。出血量小者，被增生的膠質(zhì)細(xì)胞所填充。
腦出血發(fā)生后，將出現(xiàn)一系列的病理過(guò)程。腦出血形成的血腫，其大小決定于出血的動(dòng)脈和周?chē)X組織的情況。個(gè)別在短期內(nèi)還可再繼續(xù)出血，使血腫增大;大多數(shù)因破裂的動(dòng)脈迅速被阻塞而停止出血。小量出血者，血液滲透在神經(jīng)纖維之間，不破壞腦組織，可不產(chǎn)生任何癥狀和體征。出血量多形成較大血腫時(shí)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致腦水腫，加上大塊血腫，而產(chǎn)生急性高顱壓，使腦組織受壓、移位或腦疝。同時(shí)因局部腦循環(huán)障礙，引起腦組織缺氧。向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)。腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血破入腦室，尤其進(jìn)入第四腦室時(shí)產(chǎn)生鑄型，導(dǎo)致急性阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高，出現(xiàn)腦疝。
腦出血發(fā)生后，除了腦部本身受損的病理改變外，還可以伴隨出現(xiàn)腦以外的臟器功能的病理改變。主要有以下幾方面：
1.腦源性臟器損害 急性腦出血可以間接或直接損害丘腦下部，繼發(fā)性引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致各臟器功能損害;損害腦干者，引起迷走神經(jīng)功能障礙，直接導(dǎo)致內(nèi)臟功能損害。因此，腦出血在急性期可出現(xiàn)急性肺水腫、急性心肌缺血或梗死、急性胰腺功能損害引起血糖明顯升高、腎功能損害、胃應(yīng)激性潰瘍致胃出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。由于急性腦病引起的多臟器功能衰竭稱(chēng)之為腦源性多臟器衰竭，這方面引起的死亡占腦出血的25%。積極防治腦源性多臟器功能衰竭，可以有效地降低腦出血的病死率。
2.感染 由于急性腦出血損害皮質(zhì)和丘腦下部的神經(jīng)功能，導(dǎo)致神經(jīng)免疫功能紊亂，加上因嚴(yán)重癱瘓、意識(shí)障礙及延髓性麻痹等，共同引起以肺部為主的感染。
3.發(fā)熱 許多病人在發(fā)生腦出血后，即刻出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱。這是因?yàn)槟X出血損及體溫調(diào)節(jié)中樞所至。
老年人腦出血的癥狀
本病多發(fā)于中老年人，也可發(fā)生在患高血壓的青年人。大多數(shù)在動(dòng)態(tài)下發(fā)病如激動(dòng)、疲勞、過(guò)度用力等;少數(shù)人在靜態(tài)下或睡眠中發(fā)病，這種情況在老年人中占多數(shù)。腦出血發(fā)生前一般無(wú)預(yù)感，但極少數(shù)病人在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天前有短暫的癥狀如頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙等。
高血壓性腦出血發(fā)生后，多數(shù)病人的病情在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)取決于出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頭暈、頭痛，隨即出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物質(zhì)，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至淺昏迷，伴面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、血壓升高、脈搏緩慢有力、大小便失禁、瞳孔縮小、光反應(yīng)遲緩、去腦直、呼吸不規(guī)則等;刺激時(shí)可有健肢無(wú)意識(shí)的反應(yīng)性動(dòng)作，而患肢無(wú)動(dòng)作，少數(shù)病人出現(xiàn)全身性抽搐，而后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴體溫升高、脈搏快而弱、血壓下降、瞳孔散大、光反應(yīng)消失、四肢呈弛緩狀態(tài)等，雙側(cè)肢體疼痛刺激性時(shí)無(wú)反應(yīng)性動(dòng)作，此時(shí)可能危及生命。小量出血者，可表現(xiàn)為單純性某一癥狀或體征，或甚至無(wú)癥狀及體征。
1.基底節(jié)區(qū)出血 血壓性腦出血好發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，而該區(qū)又以殼核出血為最常見(jiàn)，其系豆紋動(dòng)脈破裂所致。由于殼核出血經(jīng)常波及到內(nèi)囊，因此，以前臨床上常稱(chēng)之為內(nèi)囊出血。因內(nèi)囊為重要的功能區(qū)，該部位的受損主要表現(xiàn)為：
(1)對(duì)側(cè)肢體偏癱：該側(cè)肢體肌張力低下，腱反射減退或消失，甚至引不出病理反射。數(shù)天或數(shù)周后，癱瘓肢體轉(zhuǎn)為張力增高或痙攣，上肢屈曲內(nèi)收，下肢伸直，腱反射亢進(jìn)，可引出病理反射。
(2)對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙：主要為痛覺(jué)減退。
(3)對(duì)側(cè)偏盲：意識(shí)清醒者，可查到對(duì)側(cè)視野偏盲。
(4)凝視麻痹：多數(shù)患者出現(xiàn)雙眼持續(xù)性向出血側(cè)注視，但被動(dòng)性地使頭向同側(cè)急轉(zhuǎn)時(shí)，雙眼可向?qū)?cè)移動(dòng)。這是因?yàn)?a href="/w/%E5%A4%A7%E8%84%91%E5%8D%8A%E7%90%83" title="大腦半球">大腦半球的側(cè)視中樞受到破壞，使雙眼不能向?qū)?cè)活動(dòng)。發(fā)病3～4周后此種現(xiàn)象消失。
上述4種為腦出血最常見(jiàn)的癥狀，也可稱(chēng)為“四偏”癥狀。此外，病人還可出現(xiàn)失語(yǔ)、失用、體象障礙、記憶力障礙、計(jì)算力障礙等。癥狀的輕重取決于出血量的大小，及是否損害下丘腦和腦干。出血量大時(shí)，迅速進(jìn)入昏迷，甚至死亡，而檢查不出肢體癱瘓和感覺(jué)障礙。基底節(jié)區(qū)出血可分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型出血。內(nèi)側(cè)型出血的特點(diǎn)是意識(shí)障礙出現(xiàn)早而重，往往病人在發(fā)病初期就存在意識(shí)障礙，而偏癱顯示不重。當(dāng)病灶向下發(fā)展累及丘腦下部時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙而出現(xiàn)高熱;糖代謝中樞紊亂而使血糖升高及出現(xiàn)尿糖;自主中樞受累而出現(xiàn)胃出血、心率失常、大汗;累及中腦出現(xiàn)眼球位置不對(duì)稱(chēng)等。外側(cè)型出血的特點(diǎn)為意識(shí)障礙不重，而“四偏”癥狀明顯，但是，如果出血量大或繼續(xù)出血者，病情可加重類(lèi)似內(nèi)側(cè)型出血的表現(xiàn)。
2.丘腦出血 主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血，前者出血位于丘腦外側(cè)核，后者位于丘腦內(nèi)側(cè)核。丘腦出血的癥狀和病情輕重取決于出血量的多少。但該部位出血有以下特殊的表現(xiàn)：
(1)丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛，為Dejevine-Roussy綜合征。
(2)丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，但朗讀和認(rèn)讀正常。此種失語(yǔ)也為皮質(zhì)下失語(yǔ)的特征。
(3)丘腦性癡呆：一側(cè)或兩側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)記憶力下降、計(jì)算力下降、情感障礙、人格障礙等。
(4)體象障礙：右側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)偏癱無(wú)知癥、偏身失認(rèn)癥和偏側(cè)忽視癥等。
(5)眼球活動(dòng)障礙：出血發(fā)生在丘腦內(nèi)側(cè)部、后連合和丘腦下部時(shí)，可出現(xiàn)雙眼垂直性活動(dòng)不能，或凝視麻痹等。
若出血量大時(shí)，除上述癥狀外，還因血腫壓迫周?chē)X組織，出現(xiàn)類(lèi)似于殼核出血的臨床表現(xiàn)。丘腦出血量少者，除了感覺(jué)障礙外，無(wú)其他表現(xiàn)，有的連癥狀體征也沒(méi)有。出血量大者為內(nèi)側(cè)型腦出血，病情重，預(yù)后不佳。
3.腦葉出血 大腦皮質(zhì)動(dòng)脈的破裂可導(dǎo)致腦葉出血，或稱(chēng)皮質(zhì)下出血。在20世紀(jì)80年代以前，腦葉出血因病情不重，死亡少，診斷不多，而統(tǒng)計(jì)出的發(fā)生率較低，為5%。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于腦CT及MRI廣泛的應(yīng)用，腦葉出血的診斷較多，因而發(fā)生率占腦出血的15%～20%。腦葉出血仍以高血壓性為主占60%左右，其他為腦血管淀粉樣變性、腦血管畸形、血液病、抗凝治療后、顱底血管網(wǎng)癥等。腦葉出血的表現(xiàn)除了一般常見(jiàn)的表現(xiàn)外，其特點(diǎn)為往往出血量不多，病情不重，但發(fā)生局灶或全身性癲癇的幾率多，經(jīng)常表現(xiàn)為某個(gè)單純的癥狀或體征。腦葉出現(xiàn)的癥狀和體征取決于出血的部位。額葉出血可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和(或)精神障礙。頂葉出血者的偏癱較輕，而偏身感覺(jué)障礙顯著，可伴對(duì)側(cè)下象限盲，優(yōu)勢(shì)半球者可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)。顳葉出血者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對(duì)側(cè)上象限盲，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。枕葉出血只表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏盲并有黃斑回避現(xiàn)象。
4.腦干出血 原發(fā)性腦干出血占腦出血的10%左右。在腦干出血中，絕大多數(shù)為橋腦出血，少部分為中腦出血，而延髓出血極為少見(jiàn)。腦干出血主要系由于旁正中動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈破裂所至，其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于出血量。
(1)中腦出血：突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、一或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直性眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等，也表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。
(2)橋腦出血：典型的腦干出血，其臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、眼球不同軸、交叉性感覺(jué)障礙、交叉性癱瘓、偏癱或四肢癱等;繼而很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、高熱、大汗、去腦強(qiáng)直、呼吸困難等;可伴有胃出血、急性肺水腫、急性心肌缺血甚至心肌梗死。嚴(yán)重者在發(fā)病時(shí)直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)、針尖樣瞳孔、去腦強(qiáng)直、呼吸困難，及伴有多臟器急性損害。部分橋腦出血可表現(xiàn)為一些典型的綜合征如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。70年代以前，認(rèn)為原發(fā)性橋腦出血幾乎100%死亡。但是由于現(xiàn)代影像學(xué)的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)橋腦出血有不少是小量的。這些病人有時(shí)表現(xiàn)為單個(gè)的癥狀如眩暈、復(fù)視、一個(gè)半綜合征、面或肢體麻木、一側(cè)或兩側(cè)肢體輕偏癱等。其預(yù)后良好，有的僅遺留較輕的偏癱或共濟(jì)失調(diào)，有的甚至完全恢復(fù)正常狀態(tài)。
(3)延髓出血：表現(xiàn)為突然卒倒及昏迷，并很快死亡。部分輕者可出現(xiàn)雙下肢癱瘓、呃逆、面部感覺(jué)障礙或Wallenlberg綜合征。
5.小腦出血 占腦出血的10%。主要系因小腦上動(dòng)脈、小腦下動(dòng)脈或小腦后小動(dòng)脈破裂所致，至于哪條動(dòng)脈出血的發(fā)生率高，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)。由于出血量及部位不同，其臨床表現(xiàn)分為以下3種類(lèi)型：
(1)暴發(fā)型：約占小腦出血的20%。這類(lèi)病人為一側(cè)小腦半球或蚓部較大量出血，一般出血量在15ml以上，血腫迅速地壓向腦干的腹側(cè)及引起高顱內(nèi)壓，最后導(dǎo)致枕骨大孔疝。病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，迅速出現(xiàn)昏迷，常在發(fā)病后1～2天內(nèi)死于腦疝。由于發(fā)病后很快進(jìn)入昏迷，小腦及腦干受損的癥狀和體征無(wú)法發(fā)現(xiàn)，故在急診時(shí)很難診斷。
(2)一般型：約占小腦出血的70%。小腦出血量中等，出血量在5～15ml，病情發(fā)展緩慢，不少病人可存活。小腦及腦干受損的表現(xiàn)可以查出。病人突然發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、眼震、吶吃及患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，意識(shí)仍清楚。如病情加重者，出現(xiàn)患側(cè)周?chē)悦姘c、展神經(jīng)麻痹、眼球向?qū)?cè)同向偏斜、角膜反射消失等;之后，部分病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔縮小及生命體征變化。
(3)良性型：占小腦出血的10%。這類(lèi)病人為少量小腦出血，出血量在5ml以內(nèi);或老年人中等量出血，但因老年人腦有不同程度的萎縮，因此，血腫占位性損害不嚴(yán)重，癥狀不明顯，預(yù)后良好。病人大多數(shù)表現(xiàn)為突然眩暈、惡心及嘔吐，有或沒(méi)有眼震，但一般不伴有其他體征。因此，在進(jìn)行腦CT檢查之前，容易被漏診或誤診。
6.腦室出血(IVH) 臨床表現(xiàn)與腦室出血部位、侵入腦室的血量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。繼發(fā)性IVH還合并有原發(fā)病灶的臨床改變，輕度IVH患者可全無(wú)癥狀或稍有頭痛嘔吐，重度IVH由于血液進(jìn)入腦室引起腦脊液循環(huán)障礙，常常出現(xiàn)異常增高的顱內(nèi)高壓，造成腦干的受壓、扭曲損害，繼發(fā)于丘腦出血的腦室出血?？稍斐缮衔荒X干的直接受損，因此表現(xiàn)較為兇險(xiǎn)，病死率高。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：①劇烈頭痛、嘔吐，迅速昏迷;②四肢抽搐或癱瘓，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，四肢癱瘓時(shí)常呈弛緩性，所有臆反射均引不出，也可出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣、去大腦強(qiáng)直;③高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性;④腦脊液呈血性;⑤CT檢查腦室系統(tǒng)和(或)蛛網(wǎng)膜下腔高密度改變，可有腦室系統(tǒng)擴(kuò)大;⑥生命體征變化明顯，如呼吸深沉，后轉(zhuǎn)為減速與不規(guī)則，脈搏緩慢、有力轉(zhuǎn)為快速、微弱、不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，高熱時(shí)則病情危險(xiǎn)。根據(jù)出血所波及的范圍、是否有血凝塊，臨床表現(xiàn)及預(yù)后不同。Pia研究發(fā)現(xiàn)，血凝塊存在于兩側(cè)側(cè)腦室或一側(cè)側(cè)腦室和第三腦室時(shí)，表現(xiàn)昏迷和嚴(yán)重的腦干功能受損，預(yù)后較差;而血塊僅累及一側(cè)側(cè)腦室或腦室出血為液態(tài)不為血塊時(shí)，病人的意識(shí)障礙程度較輕，常能存活。
老年人腦出血的臨床診斷要點(diǎn)為大多數(shù)老年前期發(fā)病，有既往高血壓病史，常在精神激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，腦脊液壓力增高，多呈血性。CT、MRI檢查可確定診斷。
老年人腦出血的診斷
老年人腦出血的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查 在許多腦出血病人，尤其在重癥腦出血者，因神經(jīng)性或內(nèi)分泌性的原因，其血液常規(guī)檢查提示白細(xì)胞增高，血糖升高，血尿素氮和非蛋白氮升高，血清肌酶升高等。尤其是血白細(xì)胞和血糖的升高在半數(shù)以上的病人均可出現(xiàn)，重癥腦出血者達(dá)90%以上。
2.尿檢查 有部分腦出血病人的尿檢查發(fā)現(xiàn)尿糖和蛋白尿。
1.腦血管造影 在CT之前，曾是腦出血的重要診斷方法。在腦血管造影上，主要表現(xiàn)為腫塊性占位，例如基底節(jié)腦出血，正位為大腦前動(dòng)脈移向?qū)?cè)，側(cè)裂動(dòng)脈移向外側(cè)，二者間距增大。側(cè)位為頸內(nèi)靜脈部末段向下移位，大腦前動(dòng)脈向前上移位，側(cè)裂動(dòng)脈被抬高，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通支和大腦后動(dòng)脈向后下移位等。
2.CT掃描 在CT上，腦出血的顯影取決于血液中血紅蛋白，它對(duì)X線吸收系數(shù)明顯大于腦組織，故呈高密度影。其密度變化又隨時(shí)間而推移演變。
(1)超急性期(發(fā)病至24h)新鮮出血為全血，血紅蛋白不高，且混有腦組織，CT值50～60Hu，呈較高密度影。
(2)急性期(2～7天)出血凝結(jié)成血塊，血紅蛋白明顯增多，CT值80～90Hu，呈顯著高密度影。
(3)亞急性期(8～30天)血紅蛋白和纖維蛋白分解，高密度血腫逐漸呈向心性縮小，周邊呈高密度影。
(4)恢復(fù)期(5～8周)出血塊完全溶解吸收，出血灶為黃色液體和軟化，CT表現(xiàn)為低密度影，邊界欠清。
(5)囊變期(2個(gè)月以上)病灶呈液性，和腦脊液相似，CT值0～10Hu。為低密度影，邊界清楚。腦出血血腫早期，周?chē)谐潭炔煌?a href="/w/%E8%84%91%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="腦水腫">腦水腫，呈占位性。相鄰腦室、腦池及腦溝受壓變窄或移位。以后血腫及腦水腫逐漸吸收，占位減輕，腦室、腦池受壓消失，恢復(fù)正常位置。當(dāng)血腫及腦水腫完全消散，繼發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞增生，腦軟化和腦萎縮，相鄰腦室、腦池和腦溝局部代償擴(kuò)大，并向病灶處移位。貼近腦室之腦出血，可破入腦室。CT常可顯示破入部位、腦室內(nèi)血腫的分布及含量。少量腦室內(nèi)出血，聚積于側(cè)室三角區(qū)及枕角區(qū)，和腦脊液可呈等高液平面。大量者，腦室內(nèi)為條塊狀血腫或充滿腦室外系統(tǒng)，呈腦室外高密度鑄型，腦室可擴(kuò)大。
對(duì)原因不明的腦出血，可行增強(qiáng)CT掃描鑒別。腦出血1周以上，血腫邊緣有肉芽組織形成，顯示為環(huán)狀強(qiáng)化，形狀和大小與出血血腫一致，可持續(xù)4～6周。在增強(qiáng)CT電掃描上，顯示灶周水腫、環(huán)狀強(qiáng)化、液化血腫和中心凝血塊等，是典型血腫吸收期CT表現(xiàn)。
3.MRI掃描 腦出血MRI成像的主要因素，不僅與血紅蛋白含量有關(guān)，更重要的是所含鐵的性狀。鐵屬順磁性物質(zhì)，故血腫的演變，主要是各種血紅蛋白內(nèi)含鐵血黃素的演變過(guò)程，它決定著MRI信號(hào)表現(xiàn)。在MRI上，腦出血可分4層：位于中央的核心層，缺氧最重;其外的核外層，缺氧較輕;再外的邊緣層，吞噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素;最外為反應(yīng)帶，腦膠質(zhì)細(xì)胞增生和程度不一的腦水腫。因血腦屏障破壞，故為血管源性指狀腦水腫。
(1)超急性期(發(fā)病至24h)血腫類(lèi)似全血，主要為含氧血紅蛋白，非順磁性，無(wú)質(zhì)子和T2弛豫增強(qiáng)效應(yīng)。MRI上，T1為等或略高信號(hào)，T2為稍高或混雜信號(hào)。血腫周邊無(wú)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水腫帶。
(2)急性期(2～7天)凝血塊形成，主要為脫氧血紅蛋白，順磁性。MRI上T1為等或稍低信號(hào)，T2為低信號(hào)。血腫周邊呈長(zhǎng)T1和T2水腫帶。
(3)亞急性期(8～30天)血腫內(nèi)主要為正鐵血紅蛋白，順磁性，有質(zhì)子弛豫增強(qiáng)效應(yīng)，故T1、T2均縮短，血腫邊緣含鐵血黃素沉著增多。MRI上，顯示典型血腫之分層現(xiàn)象，在T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)上，均為中央低、周邊高信號(hào)特點(diǎn)。
(4)恢復(fù)期(5～8周)血腫基本吸收，主要為正鐵血紅蛋白，游離狀態(tài)。MRI上T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)均為高信號(hào)，周?chē)鸀楹F血黃素沉著信號(hào)黑色環(huán)。
(5)囊變期(2個(gè)月以上)血腫溶解吸收，主要為游離正鐵血紅蛋白，周邊為大量含鐵血黃素沉著。MRI上，病灶區(qū)呈T1、T2高信號(hào)，周邊為低信號(hào)環(huán)。腦水腫消失。如為含腦脊液囊腔，則呈T1低、T2高信號(hào)影。
MRI較CT優(yōu)越之處，在于易顯示較小及較隱蔽處出血。例如，腦干出血和小腦出血。除常見(jiàn)的腦動(dòng)脈硬化和高血壓性腦出血外，對(duì)腦血管畸形所致的腦出血，還可顯示畸形血管的流空效應(yīng)，使病因診斷更準(zhǔn)確可靠。
4.腰穿檢查 沒(méi)有條件或不能進(jìn)行腦CT掃描者，應(yīng)進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但是，陽(yáng)性率為60%左右，且有一定的假陽(yáng)性率。腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿檢查有血性腦脊液，同時(shí)，還可以檢測(cè)顱內(nèi)壓情況，利于指導(dǎo)脫水治療。但是，疑有大量出血或可能出現(xiàn)腦疝者，慎做腰穿檢查，以免因發(fā)生腦疝致死。
5.腦電圖 可以提示腦出血部位有慢波，但無(wú)特異性。
6.心電圖 約有半數(shù)以上的腦出血病人合并有不同程度的心律失常或心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死。進(jìn)行心電圖檢查可以了解心臟情況，以早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。
老年人腦出血的鑒別診斷
1.腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別 蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴有劇烈的頭痛、嘔吐及明顯的腦膜刺激征，無(wú)或較輕的意識(shí)障礙，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，加上CT、MRI表現(xiàn)，一般不難鑒別。
2.腦出血與動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形破裂出血鑒別 動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形一般發(fā)病年齡輕、出血直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。故先出現(xiàn)腦膜刺激征，而后出現(xiàn)偏癱等表現(xiàn)，CT、MRI及腦血管造影可以鑒別。
3.腦出血與腦硬死的鑒別 由于腦出血和腦梗死在治療上有所不同，因此鑒別十分重要。腦梗死患者多在休息安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前多有短暫缺血發(fā)作，發(fā)病后意識(shí)障礙較輕或不出現(xiàn)，而局灶性體征較重，腦脊液壓力不高而多無(wú)色透明。臨床應(yīng)用CT、MRI以來(lái)，鑒別已很容易。
老年人腦出血的并發(fā)癥
常見(jiàn)并發(fā)癥有感染，如肺炎、泌尿系感染、褥瘡，心、腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍等。
老年人腦出血的預(yù)防和治療方法
腦出血在全世界范圍內(nèi)都是主要致死、致殘?jiān)蛑弧＜訌?qiáng)對(duì)腦出血預(yù)防研究，對(duì)提高整個(gè)人類(lèi)的健康水平有著巨大的意義。預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防。
一級(jí)預(yù)防：是對(duì)未發(fā)生過(guò)腦出血的患者，對(duì)可治性腦出血危險(xiǎn)因素進(jìn)行普查及合理治療。
二級(jí)預(yù)防：指預(yù)防已患過(guò)腦出血的再發(fā)?？捎盟幬镏委?，主要是治療高血壓、降血脂。定期進(jìn)行健康檢查，復(fù)查血脂、血流動(dòng)力學(xué)、經(jīng)顱多普勒超聲，必要時(shí)頭部CT和腦血管造影，早期診斷、早期治療。
三級(jí)預(yù)防：主要是對(duì)并發(fā)癥及后遺癥的康復(fù)治療。(詳見(jiàn)腦出血的康復(fù)治療)
腦出血的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施：腦出血的危險(xiǎn)因素分為幾種情況：第1類(lèi)是不能改變的因素，如性別、年齡等;第2類(lèi)是環(huán)境因素，如感染或寒冷氣候;第3類(lèi)是由于個(gè)體不良生活方式，包括吸毒、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、肥胖、膳食結(jié)構(gòu)不合理等引起;第4類(lèi)是屬于家族性與環(huán)境因素結(jié)合而成的疾病，例如高血壓、糖尿病。除第1類(lèi)外，后3類(lèi)均可以通過(guò)一些干預(yù)預(yù)防措施發(fā)生改變。
年齡為自發(fā)性腦出血的最重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率隨年齡增加而顯著增加。男性腦出血較女性更常見(jiàn)。美籍黑人較白人更常見(jiàn)，這是由于美籍黑人中青年和中年腦出血發(fā)病率高于西方國(guó)家。高血壓為腦出血最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，日本對(duì)高血壓患者隨訪14年，發(fā)現(xiàn)高血壓組比正常血壓組腦出血病死率高17倍;我國(guó)全軍腦血管病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，有高血壓病者腦出血的危險(xiǎn)顯著增高(OR值，男性為13.62，女性為11.36);冬季發(fā)病較其他季節(jié)多;經(jīng)常喝茶和食用刺激性食物對(duì)腦出血有保護(hù)作用。左心室肥大可使腦出血的危險(xiǎn)增加2～7倍，干預(yù)治療已反復(fù)顯示治療高血壓能顯著減少腦出血的危險(xiǎn)度;因此，治療高血壓是公認(rèn)的對(duì)腦出血最有效的干預(yù)措施。
其他可干預(yù)的腦出血危險(xiǎn)因素包括卒中史、酗酒、吸毒、抗凝治療和溶栓治療等。老年人腦葉出血最重要的危險(xiǎn)因素之一是血管淀粉樣變性，然而這只能通過(guò)病理檢查確診，對(duì)Alzheimer病的MRI和基因檢測(cè)有助于血管淀粉樣變性所致腦出血的診斷。其他危險(xiǎn)因素，如低血清膽固醇(<1.6g/L)和吸煙尚需進(jìn)一步研究。
老年人腦出血的西醫(yī)治療
(一)治療
腦出血是急性腦血管病中常見(jiàn)病之一，其急性期的治療是防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫、防治并發(fā)癥、維持生命體征。治療的主要目的是挽救病人生命，減少殘廢，防止復(fù)發(fā)。
1.常規(guī)治療
(1)一般治療：①保持安靜，盡量避免搬動(dòng)和不必要的檢查，原則上就地治療，一般認(rèn)為腦出血發(fā)病后需完全臥床，環(huán)境安靜，謝絕探視，避免任何活動(dòng)。某些因各種不良刺激引起躁動(dòng)不安者，需針對(duì)具體情況消除不良刺激，降低顱壓、導(dǎo)尿等?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以加強(qiáng)大腦的保護(hù)性抑制，減輕由出血給整個(gè)大腦帶來(lái)的損傷。常用的鎮(zhèn)靜劑有地西泮(安定)、苯海拉明等，但應(yīng)禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制劑。②保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰，間歇吸入含氧空氣。意識(shí)障礙、呼吸不暢者及早采用插管或氣管切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道暢通是搶救成敗的關(guān)鍵所在。③嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理：按病情輕重緩急，定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓。定期翻身、吸痰、清理大小便和衣褥、保持患肢的功能位置等良好的基本護(hù)理。
(2)控制血壓防止再出血：腦出血患者通常引起自主神經(jīng)高級(jí)中樞功能紊亂，血壓劇烈波動(dòng)，起病后血壓常維持一個(gè)較高水平，且波動(dòng)很大，不利于止血，有促使再出血的危險(xiǎn)，因此有人認(rèn)為適當(dāng)降低過(guò)高的血壓是治療腦出血的一個(gè)關(guān)鍵。急性期的降壓治療不宜過(guò)速，否則會(huì)影響腦血供，加重腦缺氧。一般認(rèn)為血壓低于24/13.3kPa(180/100mmHg)不必急于降壓，高于此值，則在降顱壓的同時(shí)，慎重降壓，降至21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，或恢復(fù)到病前水平即可。舒張壓較低，脈壓差大者，不宜用降壓藥。常用降壓藥物有：①尼卡地平(佩爾地平)，10mg持續(xù)靜滴，并根據(jù)血壓調(diào)整滴速;②烏拉地爾(壓寧定)，用法同尼卡地平(佩爾地平)：③應(yīng)用利尿劑，但應(yīng)注意補(bǔ)鉀;④待病情穩(wěn)定，血壓維持適當(dāng)水平，可考慮口服降壓藥。因老年人對(duì)氯丙嗪特別敏感，用藥后可發(fā)生不可控制的血壓下降，重者導(dǎo)致死亡，因此對(duì)腦出血者慎用或不用。對(duì)于血壓過(guò)高的病人可抬高床頭30°～50°，待血壓降低后再將床放平。如血壓持續(xù)下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，提示預(yù)后不良，應(yīng)加用升壓藥。
(3)脫水治療：ICH引起的腦水腫有復(fù)雜的病理生理及生化改變過(guò)程。通過(guò)脫水藥物的多種作用機(jī)制，中斷或逆轉(zhuǎn)水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，最終使ICP降低，腦組織水腫消除，為恢復(fù)腦功能爭(zhēng)取時(shí)間，這是治療ICH的一項(xiàng)重要方法。
①脫水劑：對(duì)急性ICP增高的患者應(yīng)盡早給予脫水劑治療。此類(lèi)藥物可使腦細(xì)胞內(nèi)的含水量減少，從而使ICP迅速降低和腦容積迅速減少，脫水作用強(qiáng)且療效迅速，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，是治療腦水腫的重要藥物。臨床常用的藥物有：
A.甘露醇：脫水作用快、強(qiáng)而持久，是目前首選的高滲性脫水劑。每克甘露醇可帶出水分ml，約排尿10ml。常用劑量為每次g/kg，間隔時(shí)間4～8h。也有采用少量多次給藥方法，每次g/kg，間隔3～4h，具有相同的脫水作用，適用于心、腎功能不全者?，F(xiàn)提倡短期、間歇應(yīng)用甘露醇，久用后不僅使脫水作用減弱，反而會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，同時(shí)對(duì)腎功能損害作用要加重，故應(yīng)用6～9次后，應(yīng)考慮換用其他脫水藥。
B.甘油：是一種無(wú)毒、安全的脫水劑，脫水作用較強(qiáng)。甘油還有抗自由基作用，但作用較弱。長(zhǎng)期口服［1～3g/(kg.d)，連續(xù)50天］仍有效且無(wú)任何毒性作用。甘油很少導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，又少出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，故是一種較好的脫水劑。口服劑量為1～2g/(kg. d)，大劑量可達(dá)5g/(kg.d)，一般首劑量為1.5g/(kg.d)，以后每4小時(shí)1次，每次～0.7g/kg。靜脈滴注按0.5～1.0g/(kg.d)，3～6h滴完，每天1～2次，連用5～6天。
C.二甲亞砜：該藥除高滲脫水作用以外，還具有增加CBF和組織氧代謝、穩(wěn)定溶酶體膜和保護(hù)神經(jīng)組織作用，對(duì)卒中并發(fā)的腦水腫十分有利，特別適用于治療顱內(nèi)血管病手術(shù)后偏癱患者，或用于手術(shù)中的預(yù)防用藥。常用劑量為第1h用0.5g/kg靜脈注射，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量停藥。該藥毒性低，在劑量為1g/kg時(shí)有輕微溶血作用，0.5g/kg時(shí)無(wú)此不良反應(yīng)。
②利尿劑：應(yīng)用利尿劑治療腦水腫的原理，主要是通過(guò)增加腎小球的濾過(guò)率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使尿排出量增加，血漿膠體和晶體滲透壓增高。同時(shí)還可抑制腦水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕細(xì)胞內(nèi)水腫。利尿劑還可減少CSF形成速度，可使CSF生成率下降40%～70%。上述作用均有利于消除腦水腫，降低ICP。常用藥物有依他尼酸(利尿酸鈉)，為強(qiáng)利尿劑，適用于中度ICP增高、心功能不全或血容量不足不宜用高滲脫水劑的腦水腫。一般用量為每次～1ml/kg，成人通常用25～50mg/次，加入5%～10%葡萄糖液中靜脈注射，2～3次/d。呋塞米(速尿)常規(guī)量無(wú)降ICP作用，目前主張大劑量靜脈滴注，1h滴完，利尿作用持續(xù)24h。
③人血白蛋白：?jiǎn)斡萌搜椎鞍酌撍饔幂^弱，常與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用。早期應(yīng)用除了脫水作用外，還可減輕血腫周?chē)M織缺血性損害，因?yàn)槿搜椎鞍啄芘c血腫中的金屬離子(如Fe2+、Fe3+)相結(jié)合，阻止它們對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生反應(yīng)。一般用量為20%人血白蛋白100ml，2次/d，與甘露醇交替靜滴。
在應(yīng)用脫水、利尿劑的過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，使之維持在310～320mOsm/(kg.H2O)為佳。如果臨床脫水效果不好，可適當(dāng)增加劑量，一旦收效，應(yīng)維持高滲透狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)用等滲鹽水可以防止血液濃縮。用膠體液(50%或20%人血白蛋白)可防止血容量減少，避免低血壓，防止腦灌注減少。Naoxueninsk能改善腦循環(huán)，預(yù)防脫水治療引起的高黏綜合征，可降低病死率和縮短神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間。
(4)并發(fā)癥的處理：
①肺部感染：腦出血時(shí)，由于下丘腦及腦干上部受損，引起內(nèi)臟自主神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性障礙，肺部充血水腫，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生肺炎;加之昏迷時(shí)口腔分泌物或嘔吐物的誤吸，長(zhǎng)期臥床肺底部痕血、排痰不暢等易誘發(fā)肺部感染。肺部感染時(shí)呼吸不暢、缺氧、細(xì)菌毒素等多種因素又可加重腦組織損害。因此應(yīng)予及早預(yù)防和控制。定期翻身，拍背，以防止誤吸和幫助病人排痰。必要時(shí)予氣管切開(kāi)，以預(yù)防肺部感染。一旦出現(xiàn)感染，可應(yīng)用抗生素控制炎癥。
②消化道出血：腦出血時(shí)因下丘腦和腦干損傷，消化道黏膜滲透性改變，急性營(yíng)養(yǎng)障礙，黏膜糜爛，彌漫性滲血或潰瘍出血，表現(xiàn)為嘔血、便血，常迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭和腦部癥狀加重。對(duì)于消化道出血的預(yù)防，主要是及早有力的脫水，降低顱內(nèi)壓，早期清除血腫等，并予西咪替丁(甲氰咪胍)口服或靜滴。治療上應(yīng)以局部處理為主，插入胃管，按100ml冰鹽水中含8mg去甲腎上腺素的比例注入胃內(nèi)，還可應(yīng)用云南白藥，凝血酶局部注入，并全身應(yīng)用氨基己酸，氨甲苯酸(止血芳酸)和制酸藥奧美拉唑(洛賽克)，西咪替丁(甲氰咪胍)等藥物。如用激素者應(yīng)立即停用，如出現(xiàn)休克，應(yīng)補(bǔ)足液體，部分病人需胃大部切除。
③心功不全：腦出血急性期可能由于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及邊緣葉高級(jí)自主神經(jīng)中樞失調(diào)，出現(xiàn)“腦源性”心臟改變，稱(chēng)腦心綜合征。表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，QT段延長(zhǎng)，P波增高，ST段上移或下移等，加之脫水和肺部感染，可出現(xiàn)急性左心功能不全和急性肺水腫。預(yù)防應(yīng)注意輸液速度，脫水劑用量及排尿量的改變，治療應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)強(qiáng)心，呋塞米利尿并吸氧。
④泌尿系感染及褥瘡：對(duì)于腦出血昏迷病人應(yīng)定時(shí)翻身，按摩局部受壓部位，保持皮膚、被褥整潔干燥。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)注意應(yīng)用海綿墊，受壓部位放置氣圈，以避免發(fā)生褥瘡。腦出血病人根據(jù)需要定時(shí)放尿，每隔3～4h排尿1次，導(dǎo)尿時(shí)注意無(wú)菌操作，導(dǎo)尿后每日定時(shí)沖洗膀胱，并注意保持會(huì)陰部清潔。
(5)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡：對(duì)于昏迷、重癥病人可禁食1～2天，適當(dāng)補(bǔ)充液體，鼻飼或靜脈補(bǔ)液，但不可過(guò)多過(guò)快。每天入量不宜超過(guò)2500ml，應(yīng)用脫水、利尿藥時(shí)，以維持正常尿量和尿比重為宜。按生化指標(biāo)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，急性期不可多用高滲葡萄糖靜注。以免加重腦損害。以鼻飼流質(zhì)飲食保持進(jìn)水量、熱量和電解質(zhì)平衡較為穩(wěn)妥。
(6)激素的應(yīng)用：急性期短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減低毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，并抑制抗利尿激素的分泌，穩(wěn)定細(xì)胞膜或溶酶體，減少腦脊液的生成，從而減輕腦水腫，維持血腦屏障功能完整性，減少蛋白質(zhì)滲出等作用。但長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素可引起消化道出血，降低機(jī)體免疫能力，不利于炎癥控制，可能掩蓋肺部炎癥癥狀。且對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、潰瘍病有不利作用，故應(yīng)慎用，更不可長(zhǎng)期應(yīng)用。一般可用地塞米松10～20mg，靜滴，1次/d，使用1周。或在1～2周內(nèi)逐漸減量或停止?；蛴?a href="/w/%E6%B0%A2%E5%8C%96%E5%8F%AF%E7%9A%84%E6%9D%BE" title="氫化可的松">氫化可的松每天100～200ml靜脈滴注，或用ACTH每天25ml靜滴，或50mg每天肌注。
(7)止血藥的應(yīng)用：目前對(duì)于腦出血急性期止血藥物應(yīng)用尚存爭(zhēng)論。國(guó)內(nèi)資料中未見(jiàn)有止血藥物對(duì)腦出血有降低病死率、延長(zhǎng)生存時(shí)間的報(bào)道。各種止血?jiǎng)┲饕柚箤?shí)質(zhì)性毛細(xì)血管出血，但對(duì)動(dòng)脈破裂所致的出血無(wú)明顯作用。盲目應(yīng)用止血?jiǎng)┮渍T發(fā)腦梗死或心肌梗死。一般認(rèn)為，對(duì)有出血傾向或血液病者，應(yīng)補(bǔ)足血液成分，氨基己酸屬抗纖溶劑，有阻止纖維蛋白溶酶的形成作用，抑制纖維蛋白溶解，也有一定解除血管痙攣的作用，故臨床仍應(yīng)用于治療腦出血，通常使用1周。
(8)腦保護(hù)、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥的應(yīng)用：頭部放置冰帽或雙側(cè)頸動(dòng)脈放置冰袋或人工冬眠療法治療腦出血急性期病人，以降低腦的基礎(chǔ)代謝，提高腦對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，以達(dá)到保護(hù)腦組織的作用。人工冬眠療法可應(yīng)用氯丙嗪50mg，異丙嗪(非那根)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，首次劑量為合劑的1/3，以后每4～6h注射1/4量，5～10天為1療程，療程結(jié)束時(shí)應(yīng)逐漸減少用量及延長(zhǎng)給藥時(shí)間。腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥常用神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物(腦活素)、腦組織液等。
(9)外科手術(shù)治療：無(wú)論行血腫清除術(shù)或血腫抽吸術(shù)，其目的都在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能，對(duì)某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存質(zhì)量。雖然腦出血手術(shù)治療已廣泛開(kāi)展，但手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證至今仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，一般認(rèn)為年齡不太大，生命體征平穩(wěn)，心腎功能無(wú)明顯障礙，血壓<26.6/16kPa(200/120mmHg)，符合以下情況者可作為適應(yīng)癥：①小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術(shù)治療;血腫20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫，否則隨時(shí)可能發(fā)生腦疝死亡。②殼核出血血腫>50ml，或顱內(nèi)壓明顯增高有可能形成腦疝者。③丘腦出血血腫>10ml，病情繼續(xù)惡化者。對(duì)重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流加腰穿放液治療。禁忌證：①高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患;②血壓過(guò)高未得到控制;③生命體征不穩(wěn)定，如深昏迷、瞳孔散大，血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則等;④出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干等。
2.不同部位ICH的治療要點(diǎn)
(1)幕上出血：深部血腫多采用保守治療。基底節(jié)出血手術(shù)治療對(duì)病死率和神經(jīng)功能恢復(fù)并無(wú)影響。殼核出血血腫量<15ml者宜保守治療，>15ml者穿顱血腫碎吸術(shù)為第1選擇。近年開(kāi)展的立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，即使是意識(shí)清醒的殼核出血、丘腦出血。血腫>6ml，伴有中度以上的癱瘓者應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證。還有人主張，只要是Ⅲ級(jí)以下的癱瘓，無(wú)論其血腫大小及部位，均為立體定向血腫清除術(shù)的適應(yīng)證。但大量殼核-丘腦出血，無(wú)論內(nèi)科或外科治療，預(yù)后均較差。文獻(xiàn)報(bào)道的14例均于發(fā)病后7天內(nèi)死亡。幕上出血患者，如腦干反射完全消失伴四肢弛緩性癱瘓者，任何治療方法均不能挽救患者生命。
丘腦出血血腫最大直徑<2cm，出血量<10ml的輕度ICH，預(yù)后一般好，以保守治療為佳。血腫最大直徑>2.1～3.0cm者，保守治療在功能預(yù)后方面優(yōu)于手術(shù)治療。嚴(yán)重丘腦出血病例(血腫最大直徑3.1～4.0cm，出血量>31ml)，手術(shù)死亡率明顯低于保守治療，但術(shù)后功能預(yù)后較差，生活自理者少見(jiàn)。故丘腦出血的手術(shù)治療目的在于挽救重癥患者的生命。
(2)小腦出血：自發(fā)性小腦出血占全部ICH的10%，具有極高的病死率。高血壓性小腦出血可引起CSF循環(huán)阻塞和急性腦積水而壓迫腦干，威脅患者的生命，有腦積水的患者病死率(75%)高于無(wú)腦積水者(28%)，腦積水合并意識(shí)障礙者病死率(82%)更高。故小腦出血的治療選擇應(yīng)根據(jù)血腫大小、有無(wú)腦積水和意識(shí)狀態(tài)而定：①CT掃描最大血腫直徑<40mm，Glasgow分級(jí)在14～15分者，采取保守治療;②血腫直徑>40mm，得分13分或以下則采取后枕部顱骨切除減壓及血腫清除;③腦干反射完全消失，四肢弛緩性癱瘓而全身情況又很差的昏迷患者，則不必再做進(jìn)一步治療;④意識(shí)清醒患者，主張采取保守治療;但若病情進(jìn)行性惡化且出現(xiàn)意識(shí)障礙，則應(yīng)緊急手術(shù);⑤無(wú)論血腫大小，凡并有腦積水者應(yīng)盡早行開(kāi)顱血腫清除或側(cè)腦室引流術(shù)。積極手術(shù)可挽救近50%患者的生命，而保守治療者幾乎全部死亡。
(3)中腦出血：原發(fā)性中腦出血較罕見(jiàn)，文獻(xiàn)僅報(bào)道37例。病因：血管畸形占37%，高血壓占21%，出血性疾病占5%，原因不明占37%。治療多采用保守治療。內(nèi)科治療的預(yù)后較好，未遺留神經(jīng)功能缺失者占23%，持續(xù)輕微神經(jīng)功能缺失者占51%，持續(xù)中度神經(jīng)功能缺失者占16%，死亡占5%。
(4)橋腦出血：占腦干出血的78%，多為高血壓性出血。預(yù)后與出血部位和出血量有關(guān)。大量型(血腫占據(jù)腦橋基底和雙側(cè)被蓋)病死率為92.9%;雙側(cè)被蓋型(血腫占據(jù)被蓋)病死率為85.7%;基底-被蓋型(血腫位于腦橋基底與雙側(cè)被蓋的連接部)病死率為73.9%;一側(cè)被蓋小量出血(血腫僅局限于一側(cè)被蓋)病死率僅5.9%。中小量橋腦出血一般多采用保守治療，對(duì)血腫繼續(xù)擴(kuò)大和出血量極大時(shí)，保守治療顯然無(wú)效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)不能耐受全麻者可及時(shí)進(jìn)行抽吸減壓，使不少瀕臨死亡者得救，已成為降低病死率的重要手段。
(5)延髓出血：原發(fā)性延髓出血較罕見(jiàn)，文獻(xiàn)僅報(bào)道20例，僅4例行手術(shù)治療，其余均為保守治療。內(nèi)科治療的患者中，完全恢復(fù)3例，遺留輕度后遺癥1例，死亡3例，病死率15%。
(6)腦室出血(IVH)：IVH是一種兇險(xiǎn)的類(lèi)型。出血原因動(dòng)脈瘤破裂占35.3%，高血壓占23.5%，血管畸形占11%，原因不明占20.6%。治療選擇應(yīng)根據(jù)出血原因和出血量而定，小量出血采用保守治療，大量出血特別是腦室鑄型者應(yīng)選擇腦室引流治療，如為動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形破裂出血，應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù)，前者先行動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞后，再治療IVH。后者同時(shí)切除血管畸形。高血壓ICH選擇腦室引流，單純腦室引流易被血塊阻塞引流管，可經(jīng)引流管注入纖溶劑，常用藥物有尿激酶每次～120000U，夾閉引流管12h后開(kāi)放引流，直到CT證實(shí)第三腦室和第四腦室開(kāi)放，血腫清除為止。也可用阿替普酶(組織型纖溶酶原激活劑，t-PA)于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)引流管注入4mg于腦室內(nèi)，夾閉1h后開(kāi)放，血腫清除時(shí)間側(cè)腦室血腫平均4～6天，第三腦室和第四腦室血腫分別為3天和3～5天。此法可降低病死率，提高生存質(zhì)量，并發(fā)癥少，是嚴(yán)重IVH的有效治療方法。IVH的預(yù)后一般較差。遺留神經(jīng)功能缺損癥狀者占29.4%，病死率達(dá)47.1%。
3.擇優(yōu)方案 ICH內(nèi)科治療的目的在于保護(hù)血腫周?chē)X組織，預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。甘露醇仍然是有效而安全的脫水劑，少量多次如0.25g/kg，每3～4小時(shí)1次，具有良好的脫水作用。二甲亞砜除高滲脫水作用外還具有增加腦血流量(CBF)和組織氧代謝，穩(wěn)定溶酶體膜和保護(hù)神經(jīng)組織作用，對(duì)卒中并發(fā)的腦水腫十分有利。人血白蛋白脫水作用較弱，多與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用。保持呼吸道通暢和吸氧對(duì)減輕腦水腫和預(yù)防血腫周?chē)毖鞍?a href="/index.php?title=%E6%9A%97%E5%B8%A6&action=edit&redlink=1" class="new" title="暗帶（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">暗帶”的代謝紊亂是重要的。對(duì)急性期高血壓的處理應(yīng)持保守態(tài)度，以免腦灌注壓(CPP)降低而引起血腫周?chē)鞍氚祹А钡倪M(jìn)一步缺血或梗死。ICH的內(nèi)、外科治療適應(yīng)證仍有相當(dāng)大的爭(zhēng)議，幕上深部血腫原則上采用內(nèi)科保守治療，但近年開(kāi)展的立體定向血腫清除術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，只要是Ⅲ級(jí)以下的癱瘓，無(wú)論其血腫大小及部位，均為立體定向血腫清除術(shù)的適應(yīng)證。小腦出血可引起腦脊液(CSF)循環(huán)阻塞和急性腦積水而壓迫腦干，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。腦干出血?jiǎng)t以內(nèi)科保守治療為佳，對(duì)大量的橋腦出血內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。大量腦室出血(IVH)特別是動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血，應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù)治療，同時(shí)切除出血病灶。再出血?jiǎng)t以內(nèi)科保守治療為主。
4.康復(fù)治療
(1)急性期治療參考擇優(yōu)方案。
(2)腦出血病情穩(wěn)定者應(yīng)盡早開(kāi)展康復(fù)治療，這有利于神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。康復(fù)治療先在床上進(jìn)行，而后視病情下地進(jìn)行，同時(shí)配合物理康復(fù)療法(詳見(jiàn)腦梗死的物理康復(fù)療法)。但是康復(fù)治療必須視病情而行，避免過(guò)度活動(dòng)，加重或促進(jìn)再出血。
(3)高壓氧療法：
①高壓氧治療腦出血的臨床應(yīng)用：目前對(duì)腦出血能否進(jìn)行高壓氧治療仍有爭(zhēng)論，多數(shù)人趨向贊成。但目前有關(guān)高壓氧治療的療效報(bào)道不多，且臨床效果較腦缺血性疾病差。
②高壓氧對(duì)腦血管病昏迷病人的臨床應(yīng)用：高壓氧治療昏迷病人持續(xù)性植物狀態(tài)患者具有較好的療效。
③高壓氧治療腦出血方法(包括時(shí)機(jī)、療程及綜合治療)：關(guān)于腦出血高壓氧治療，特別是急性期的治療仍有爭(zhēng)論，多數(shù)人認(rèn)為高壓氧治療因治療時(shí)加、減壓及吸氧期間的血管舒縮、血壓波動(dòng)，會(huì)引起病灶再次出血，因而高壓氧治療應(yīng)在出血后2周，病情穩(wěn)定，未再出血時(shí)進(jìn)行。也有部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病在6h內(nèi)以及次日CT顯示血腫無(wú)增大，高壓氧試驗(yàn)治療1～2次后癥狀未加重者，應(yīng)積極早期行高壓氧治療。
目前有關(guān)高壓氧治療的療程，國(guó)內(nèi)外有大量的報(bào)道。國(guó)內(nèi)程晉成、楊碩等的幾篇報(bào)道300余例腦梗死病人按療程長(zhǎng)短分為3組，分別統(tǒng)計(jì)3組病人的療效，結(jié)果從治愈率、有效率和無(wú)效率看，2～3個(gè)療程和4個(gè)療程基本相近，治愈率、有效率明顯高于1個(gè)療程組。因CVD是老年性疾病，起病急、緩解慢、致殘率高，故首次治療一般以3～4個(gè)療程為宜，而后可間斷性治療，每次～2個(gè)療程。對(duì)于昏迷病人需長(zhǎng)期治療者，每治療3個(gè)療程后，休息1～2周，再繼續(xù)治療。
綜合治療：由于腦血管疾病時(shí)腦組織的損傷是由多種因素所致，其次腦血管疾病發(fā)生時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列病理改變。因此，高壓氧治療只是腦血管疾病綜合治療的手段之一。目前國(guó)內(nèi)外有大量的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，都強(qiáng)調(diào)綜合治療，即在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施高壓氧治療。
④高壓氧治療的副作用：高壓氧療法除其有益的治療作用外，還可出現(xiàn)毒性作用，其中氧中毒一直是高壓氧治療中的一個(gè)主要棘手問(wèn)題。按其臨床表現(xiàn)主要分為中樞神經(jīng)型和肺型。機(jī)制是高壓吸氧致體內(nèi)氧自由基增多，清除能力下降，過(guò)多的自由基通過(guò)生物膜中不飽和脂肪酸的過(guò)氧化引起細(xì)胞損傷;這可能與治療壓力、時(shí)間、周期有關(guān)。國(guó)外報(bào)道1000次治療中有1.3次氧中毒癲癇發(fā)生。然而有人認(rèn)為臨床治療所用氧壓和治療持續(xù)時(shí)間低于氧中毒閾值，同時(shí)這些壓力下氧可成為自由基的清除劑。由于臨床治療時(shí)確實(shí)存在氧中毒癥狀，目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)高壓氧中毒體內(nèi)氧自由基增多，而抗氧化劑維生素C及E可明顯減少氧自由基，增加氧中毒潛伏時(shí)間。因此臨床高壓氧治療應(yīng)常規(guī)服用維生素C及E，以減少和避免氧中毒的發(fā)生。
(二)預(yù)后
腦出血是急性腦血管病死亡的主要原因，其病死率36%～70%不等。死亡時(shí)間主要在急性期，24h內(nèi)死亡者占60%，3天內(nèi)占73.9%，1周內(nèi)為85.3%。死亡原因多為腦疝及再出血，晚期多死于肺部感染及其他嚴(yán)重的并發(fā)。年齡是影響腦出血預(yù)后的重要因素，老年人近期和遠(yuǎn)期生存率均較中青年人低。腦出血的預(yù)后還取決于出血量、出血部位及全身狀況，小量腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常生活;大量腦出血、昏迷時(shí)間長(zhǎng)及伴高熱者或出血灶位于丘腦、腦干者預(yù)后差，病死率高。
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